局部皮瓣修复复发性鼻翼基底细胞癌术后全层缺损1例

鄢 宁 吴文科 胡 革 朱镇华

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南长沙 410007

外鼻基底细胞癌发生于上皮的基底层，常发生于鼻翼和鼻尖，恶性程度较低，预后尚可[1]，为临床上常见的皮肤癌，发病率占皮肤癌的65%～75%[2]。外鼻基底细胞癌多见于老年人，早期临床症状不典型，老年患者难以重视，其确诊需要病理切片检查。我院收治的1例复发性鼻翼基底细胞癌术后全层缺损患者，分析其肿瘤复发的原因，探讨再次手术修复鼻翼全层缺损的方法，旨在提升对肿瘤复发的敏感性及评价局部皮瓣修复全层缺损的临床效果，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，69岁。因右侧鼻翼基底细胞癌术后5年，新发肿物1个月于2019年9月18日入院。患者自诉30 多年前发现右侧鼻翼肿物，约绿豆大小，初无疼痛麻木不适，缓慢增大。5年前因肿物生长迅速，在外院行局部肿物病检疑似基底细胞癌，随后患者就诊于我院。完善术前准备无特殊，于我院行右侧鼻翼基底细胞癌切除术+邻位瓣转移修复术，术后患者门诊定期随访。1个月前发现右侧鼻翼外壁新发一绿豆大小肿物，逐渐增大，考虑复发可能性大。入院后查体（图1）：右侧鼻翼外壁可见一绿豆大小新生物，质韧，无触压痛，向内浸润生长。双鼻黏膜色泽正常，双鼻通气可，鼻窦区无压痛。鼻窦增强磁共振成像（MRI）（图2）：右侧鼻翼处可见类圆形T1W1 等信号、T2W2 呈中央低信号周边较高信号，增强呈不均匀强化，大小约为18 cm×12 cm（箭头处为复发肿瘤病灶），边界尚清，周围软组织未见明显侵犯，结合病史考虑肿瘤复发。术后病检示：鼻翼基底细胞癌，最大直径2.4 cm，局部坏死，浸润肌肉。

图1 鼻翼外侧新生物

图2 鼻窦增强MRI

术前用笔标记设计鼻唇沟翻转皮瓣、额正中皮瓣路径。患者取仰卧位，全麻下于右鼻翼肿物扩大0.5 cm全层切除，鼻翼肿物及切缘术中冰冻切片病检示鼻翼基底细胞癌可能性大，切缘阴性。右侧鼻唇沟翻转皮瓣以鼻外侧动脉为蒂，于脂肪层面充分松解皮瓣至右侧鼻翼基底部，将皮瓣翻转180°修复鼻腔衬里，悬吊皮瓣，重塑右侧前鼻孔。额正中皮瓣以滑车动脉为蒂，于帽状腱膜表面充分松解游离，翻转向下覆盖右鼻翼外侧缘缺损。重建鼻翼基底颊区凹面，从鼻唇沟区颊部缺损下端充分松动风筝皮瓣，向鼻翼基底缘推进形成鼻翼基底颊区凹面，V-Y 式切口设计（图3）。术后7 d 拆线。术后21 d 行额正中皮瓣断蒂术，断蒂时对右侧鼻翼、鼻背组织进行修剪缝合，以符合原鼻翼外形。二期术后7 d 拆线。

图3 手术设计

术后皮瓣均成活，创面愈合可，皮瓣与颜面部皮肤颜色、质地相似（图4）。面部双侧对称无畸形，患者满意手术效果。患者定期门诊随访，无特殊不适。

图4 术后创面

2 讨论

外鼻基底细胞癌因较少发生远处转移故常选择手术治疗[3]，然而外科手术只是疾病治疗的第一步，还需配合术后密切随访。该病病程进展缓慢，若专科医师知识储备不足对该病认识缺乏敏感性、早期症状不典型难以发现和简要的局部查体而未进一步使用相关诊疗设备协助诊疗，容易出现误诊、漏诊[4]，术后随访也需要注意。本案例患者术后又再生肿瘤，可能与第一次手术范围过小、肿瘤肉眼范围内的清除干净以及未进行有效、专一的随访有关。此为再次手术切除癌灶后留下组织缺损，为不影响患者外观，需要对组织缺损进行修复[5]，然而组织缺损的面积范围最终由术中病检切缘是否阴性来决定[6]。在修复外鼻时应认识到鼻居面部正中，任何外形、颜色、皮肤的改变都极为突兀，鼻外形需注意凹面、凸面或凹凸交替面。鼻翼为鼻部的亚单位结构[7]，鼻翼呈弧形，顶点位于中外1/3 交界处，鼻翼外1/3 近乎与面部垂直[8]，鼻翼修复再造时应维持鼻的三维立体结构。在修复鼻部缺损时既要维持美观又要保留功能，是外科医生进行修复操作的难点[9]。修复外鼻缺损有局部皮瓣和游离皮瓣两大类型，其中局部皮瓣有菱形瓣、双叶瓣、风筝瓣、眉间旋转皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额部皮瓣[10]。

对于复发性鼻翼恶性肿瘤进行第二次肿瘤切除再修复手术时，鼻翼的全层扩大切除为肿瘤的安全切缘及无瘤原则提供了可靠性依据。鼻翼全层组织的小缺损，即直径＜1 cm 的缺损采用耳轮组织移植较为可行[11]，而较大的缺损时，则常用鼻唇沟皮瓣修复[12]或使用血管化游离前臂皮瓣进行修复[13]。本例手术修复鼻翼全层缺损，根据鼻窦MRI 病灶约1.8 cm×1.2 cm，可知在手术时切除肿瘤病灶范围会更大。在本例研究中，右侧鼻翼全层几乎全部缺损，修复三维立体结构难度较寻常增加，同时避免右侧鼻翼术后塌陷影响对称美学效果，鼻翼的衬里修复可使鼻翼的厚度与对侧一致，则需要多个邻位皮瓣联合修复。本例修复鼻翼全层缺损采用鼻唇沟皮瓣和额正中皮瓣行鼻外形和鼻腔衬里再造术，为较好地保持鼻-颊独特外形予风筝皮瓣进行填补，以尽大限度地维护外鼻立体美学和对称美学，且可提供给鼻缺损相似的皮肤色泽、质地和功能，能最好地解决患者的颜面美观。

鼻翼全层缺损主张以鼻唇沟皮瓣为主的多个皮瓣修复，术后瘢痕主要位于鼻唇沟内，疤痕隐藏隐蔽，术后外形立体、美观，手术易于操作，手术时间较短，高龄患者最为适用。但带蒂皮瓣需要成活后进行二期断蒂修复，在保留皮瓣蒂部期间可增加伤口感染的风险，术中需严格无菌操作，术后注意伤口的清洁卫生。对于伴有糖尿病、肥胖、营养不良等不良因素的患者则需加强围术期的管理[14]，有利于带蒂皮瓣的存活。

对于较大较深鼻翼全层缺损者，多个邻位皮瓣也难以修复时则可运用血管化游离前臂皮瓣填补缺损。前臂皮瓣具有血管位置恒定、局部解剖变异较少，血管粗大且蒂部较长，易于吻合，适合头颈部缺损的修复和重建[15]。前臂游离皮瓣制取需要以主要供血动脉作为血管蒂，再与受区相匹配血管显微吻合，吻合血管位于其相连的隧道内[16]，然供区皮肤术后疤痕形成、色素沉着，影响美观。前臂皮瓣的游离修复需要头颈科医师成熟的技术和经验，若出现血管皮瓣危象时需能及时发现并挽救，在基层医院难以进一步开展。前臂皮瓣脂肪和鼻部邻位皮瓣脂肪相比仍较厚，重建修复后受供臃肿，立体美学难以建立，且邻近皮瓣的色泽、质地更贴近供区。

综上所述，经过对该例复发性外鼻基底细胞癌的手术治疗深有体会：①外鼻复发的基底细胞癌，手术仍是首选治疗方式，应遵从“无瘤”“安全切缘”原则，保证肿瘤安全切除前提下再行术区美学重建；②外鼻处于颜面中央位置，应极为重视其美学特点，减少对外形和轮廓的影响；③设计、重建修复外鼻缺损时应根据肿块大小灵活运用局部皮瓣，提高手术成功率。