Standford A型主动脉夹层动脉瘤患者杂交手术后谵妄特征及发生的危险因素分析*

贺 清,薛 超，李步潆，闫晓丽，吕珊珊，金振晓，俞 波

空军军医大学西京医院心血管外科(西安 710032)

Stanford A型主动脉夹层动脉瘤(Aortic dissecting aneurysm,ADA)病情复杂且凶险，患者在临床中主要表现为呼吸困难、胸背部撕裂般疼痛等症状，严重威胁患者的生命安全[1]。Standford A型ADA患者多累及主动脉弓部，传统手术下需要在深低温停循环下进行，术中创伤大，患者术后并发症和病死率高，在临床中应用受限[2]。近年来，随着医疗技术的进步，杂交手术由于充分结合了传统手术和腔内修复术的优势，明显减少了分期手术的风险、降低了术后并发症发生率，逐渐在Standford A型ADA累及弓部患者的治疗中推广开来，尤其是对于不耐受深低温体循环的患者[3]。然而，研究发现，Standford A型ADA杂交手术虽然安全性优于传统手术，但术后仍有部分患者发生谵妄[4]。为了明确Standford A型ADA患者杂交手术后出现谵妄的危险因素，本研究纳入300例Standford A型ADA患者，对此进行了研究，以为Standford A型ADA的临床治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 纳入2019年1月至2020年6月我院收治的Standford A型ADA患者300例，其中男217例，女83例，年龄41～63岁，平均(51.28±5.94)岁，合并高血压259例，糖尿病94例，脑卒中史78例。所有患者及家属均对本研究知情同意，本研究经本院医学伦理委员会审核后进行。病例纳入标准：首次确诊为Standford A型ADA，并累及升主动脉弓部[5]；同意行杂交手术；临床资料完整；无沟通障碍；发病至入院时间≤48 h。排除标准：合并妊娠；颅脑外伤史；神经系统疾病史；急性冠脉综合征；放弃治疗者；酗酒史；药物滥用史；合并恶性肿瘤者；肠道缺血；精神疾病史；马凡综合征。

2 手术方法 所有患者均经影像学诊断后，确认分型和分区，根据患者病情确认杂交手术方案。全身麻醉后，消毒铺巾，正中开胸，将患者主动脉弓上分支游离后，进行全身肝素化操作，建立体外循环，转机，开始降温，使灌注流量保持2.0～2.4 L/(m2·min)。待患者心脏表面降温后，将升主动脉进行阻断操作，根据患者冠脉开口位置进行停跳液的灌注。随后分别进行升主动脉置换，并开展去分支手术。心脏复跳后，行弓上动脉转流，置入覆膜支架，腔内隔绝弓部病变。随后停机拔管，止血引流后，关闭胸腔。术后对患者进行引流、血气、四肢肌力、凝血功能等的常规监测和护理。

3 观察指标 ①手术指标和谵妄特征分析：手术指标包括ICU时间、住院时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、围术期病死率以及死亡原因等。谵妄评价使用CAM-CR谵妄评估量表进行，该量表从注意力、意识、记忆力、睡眠等方面进行评价，分值范围11～44分，总分>22分，即判定为谵妄。对谵妄患者的临床特征进行分析，包括持续时间、睡眠-觉醒周期紊乱、躁动不安、注意力不集中等临床表现。②Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析：根据患者术后是否发生谵妄分为谵妄组和对照组，对两组患者的临床资料进行比较。包括年龄、性别、合并症(高血压、糖尿病、脑卒中史)、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、ICU时间、心房颤动、术后血氧饱和度、慢阻肺等。③Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生危险因素Logistic回归分析：将两组临床特征比较中有差异的因素纳入二元Logistic回归分析中，分析Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生的危险因素。

结 果

1 手术指标和谵妄特征分析 300例Standford A型ADA患者杂交手术均成功进行，主动脉造影显示各血管均吻合良好，未见支架移位或内漏。手术时间(6.94±1.78)h，体外循环时间(129.02±28.68)min，主动脉阻断时间(47.07±17.29)min， 机械通气时间(15.59±5.68)h，ICU时间(2.89±0.76)d，住院时间(14.45±5.58)d，围术期死亡12例(4.00%)，其中5例因肺部感染死亡，3例因呼吸衰竭死亡，2例因凝血功能障碍死亡，2例因多脏器功能衰竭死亡。300例Standford A型ADA患者杂交手术后92例发生谵妄，谵妄发生率为30.67%。谵妄持续时间以≤24 h为主(76.09%)，患者在临床中主要表现为躁动不安(82.61%)、睡眠-觉醒周期紊乱(72.83%)、短时记忆力损害(60.87%)等症状。见表1。

表1 Standford A型ADA患者谵妄特征分析

2 Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析 谵妄组和对照组在年龄、性别、高血压、糖尿病、体外循环时间、主动脉阻断时间、心房颤动、慢阻肺等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。谵妄组脑卒中史发生率、机械通气时间、ICU时间均明显高于对照组(P<0.05)，谵妄组术后血氧饱和度水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析

3 影响Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的Logistic回归分析 脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度纳入Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的二元Logistic回归分析中，其中脑卒中史赋值为是=1，否=0，其余变量直接以实际值纳入二元Logistic回归分析。脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度均为Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的影响因素。见表3。

表3 影响Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的因素分析

讨 论

主动脉内膜由于高血压、大动脉炎等因素的影响可发生撕裂，使患者血液经裂口进入内膜和中层之间，导致ADA的发生。调查显示，ADA多发生于40岁以上男性群体中，其发病率约为每10万人中10～29例[6-7]。其中Standford A型 ADA起病急且凶险，30 d内死亡率最高可达90%，患者一经确诊，需尽快开展手术，以降低病死率，改善预后[8]。研究发现，约70.0%的Standford A型ADA患者累及主动脉弓部，传统手术中往往选择主动脉弓置换联合支架象鼻子术进行，需要在深低温停循环下进行，手术过程复杂，创伤大，风险高[9]。近年来，杂交手术由于在主动脉弓部处理中减少了复温降温过程，明显降低了术后脑卒中等长久性神经系统并发症的发生风险，提高了手术安全性，在Standford A型ADA的治疗中逐渐得以有效推广[10]。然而，调查显示，杂交术后仍有部分Standford A型ADA患者发生谵妄，使患者住院时间明显增加，影响患者术后恢复[11]。

本研究中，300例患者杂交手术均成功进行，患者围术期病死率为4.00%，与报道中5.5%相似[12]，进一步说明杂交手术对于Standford A型ADA患者来说疗效确切，同时具有良好的安全性。这可能是由于与传统象鼻子支架相比，杂交手术中采用的覆膜支架在柔顺性、贴附性等方面具有更为明显的优势，能够有效提高机体的病变位置处的真腔通畅率等因素相关。本研究发现，患者术后谵妄的主要持续时间均≤1 d，躁动不安为患者谵妄的主要表现形式。研究发现，谵妄的持续发生往往提示患者需要更长的ICU时间以及恢复时间，因此，临床中对于谵妄时间>1 d的患者，应进行重点关注，以减少不良预后的发生[13]。关于谵妄持续时间与患者预后的相关性还需进行更为深入的研究。

谵妄是由多种因素共同作用引起的意识紊乱，其发生机制尚未明确，有研究发现，机体神经传导失衡、机体炎症反应、低灌注等均可能促进谵妄的发生[14]。本研究发现，脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度均为Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的影响因素。脑卒中史患者往往伴有一定程度的脑灌注损伤和脑部血管病变，同时使神经系统对外界的敏感性增加，当进行杂交手术时，患者额叶等处的神经环路极易受到损害，进而增加了谵妄发生的风险[15]。本研究发现，随着机械通气时间的延长，患者杂交手术后谵妄的风险明显增加，这可能是由于机械通气时间较长的患者，往往病情更为复杂，同时气管插管等的操作，明显对患者术后恢复产生一定的影响，进而增加了谵妄发生的风险。

ICU中患者由于疼痛、镇静药物使用、活动受限、睡眠障碍、感染风险增加等因素，使患者更易于发生谵妄。同时随着ICU时间的延长，患者谵妄的发生风险逐渐增加[16]。也有研究发现，对于ICU患者，谵妄同时也是其死亡的重要影响因素[17]。本研究发现，随着患者术后血氧饱和度的下降，谵妄风险明显增加，这可能是由于在血氧饱和度不足的情况下，患者氧气代谢发生障碍，增加了神经系统损伤的风险等因素相关。研究发现，对于血氧饱和度较低的患者，应及时进行给氧，以减少低氧血症的发生，降低杂交手术后谵妄的发生风险[18]。

综上所述，杂交手术治疗Standford A型ADA的疗效确切，安全性好，术后应密切监测具有脑卒中史，机械通气时间和ICU时间较长，以及术后血氧饱和度较低的患者，以减少谵妄的发生，进一步促进患者预后的改善。