护理敏感质量指标在医院压力性损伤质量控制中的应用

张 娟，夏海平，彭爱霞，韦 艺，孙 娟，吴美丽

2016年美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)将压疮更名为压力性损伤，更名后定义为发生在骨隆突处或皮肤与医疗器械交接处，皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤[1]。预防与减少病人院内压力性损伤发生是住院病人十大安全目标之一[2]。2016版的《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》就关于“院内压疮发生率”进行了相关说明[3]。护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响病人结果的护理管理、临床实践等各环节，从而制定指导护士照护病人和组织促进的监测评价标准[4-5]。我院于2017年起将护理敏感质量指标运用到医院的护理质量控制中，其中压力性损伤发生率作为医院压力性损伤质量控制的护理敏感质量指标，通过对该指标2年的数据收集及分析，从而达到对院内压力性损伤质量的持续改进，现将该指标在质量控制中的应用情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①2017年—2018年入住我院的病人；②年龄≥18岁；③住院天数≥1 d；④限制性绝对卧床≥6 h者；⑤Braden压疮评分提示有压力性损伤风险者，检查符合以上条件的病人压力性损伤质量控制情况。通过对2个年度全院运用压力性损伤护理敏感质量指标进行压力性损伤质量控制的过程，达到提高医院压力性损伤的质量管理水平。

1.2 护理敏感质量指标的确立

参考《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[3]，医院护理部质量管理委员会将“院内压疮发生率”作为医院压力性损伤质量控制的护理敏感质量指标，在此基础上，通过该实用手册的说明，明确院内压疮现患率与院内压疮发生率的区别。

1.3 压力性损伤护理敏感质量指标的培训

明确护理敏感质量指标之后，自2016年第4季度起进行该指标运用的培训。培训对象首先为各护理单元的护士长，利用护理质量会议、护士长例会及护理专题培训的时间进行专门培训及解读，培训内容包括:护理敏感质量指标的名称、质量指标的具体定义、计算方式、数据收集的方式、数据来源、上报的途径及要求等。经过初期培训后在2017年第1季度由各护理单元护士长进行护理敏感质量指标的统一上报、数据收集。通过收集的数据及收集数据的过程，在第二季度、第三季度分别再次进行护理敏感质量指标的相关培训，培训内容包括:数据收集的准确性、数据上报的及时性、护理敏感质量指标中计算公式中分子、分母的意义、要求等，确保护士长熟悉该护理指标的相关要求并能正确运用。自2018年度起，通过相关考核了解各护理单元对该护理敏感质量指标的运用情况，同年度《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南(2018版)》[6]出版，该指南对实用手册的相关变量进行了全面、细致地分析，对各数据来源进行详尽地阐述。因此，参考实施指南中的内容，再次进行护理敏感质量指标运用的相关培训，培训方式在以上形式的基础上，增加了全院在职护士分层培训，培训对象扩大至全院相关护理单元的护理人员，并通过提问、理论考核等形式进行培训效果的验证。护理学组通过数据的收集分析，了解各护理单元数据上报是否准确，并对各护理单元的压力性损伤的质量进行分析改进。

1.4 数据的收集与上报

1.4.1 设计上报表格

按照《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[3]中关于院内压疮发生率的解读，结合等级医院评审标准[7]中关于压疮管理的相关考核条款，参考其他医院的表格，设计医院压力性损伤发生率护理敏感质量指标上报表，各护理单元护士长在每月5号前提交上个统计周期内的数据。

1.4.2 数据收集公式

医院压力性损伤发生率的数据收集标准按照《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[6]中公式的要求，在公式分母的说明中，本院分母统一采用统计周期末在院病例数+统计周期内新入院病例数，由护士长于每月结束后在医院管理系统(HIS)提取分母数据，根据各护理单元统计周期内新发的院内压力性损伤病例数为分子。

1.4.3 护理敏感质量指标数据收集后的汇总

各护理单元将数据统一提交护理部后，由护理部干事统一汇总，将全院各护理单元的数据汇总后，再提交医院伤口、造口、失禁护理专科学组，护理学组就收到的数据与医院护理安全组中院内压力性损伤护理不良事件数据、护理学组压力性损伤护理会诊记录核对，确保统计周期内上报的院内压力性损伤数据与护理不良事件中关于压力性损伤上报数据、压力性损伤护理会诊数据相符，保证数据准确性。

1.4.4 压力性损伤质量控制的相关数据收集

使用全院统一的“压力性损伤管理考核表”，检查者对照考核表逐条检查后打分，并将检查结果由电脑录入全院统一制作的考核汇总分析表，该汇总分析表逐条显示被检查护理单元在压力性损伤管理中存在的质量问题，对存在的质量问题以百分比通过合格率的形式汇总。

1.5 数据处理与分析

护理学组对上报的院内压力性损伤病例按照护理不良事件的管理要求，参加相关护理单元的护理不良事件讨论会议，并就原因、整改措施发表意见，后续跟踪整改效果。同时，护理学组就上报的数据，结合医院护理部制定的医院压力性损伤管理考核表质量控制的内容，对检查中存在问题的科室现场给予改进措施的指导，并针对每季度收集、整理的重点问题进行原因分析、提出整改意见，并在每季度的护理质量会议上进行反馈，下季度进行整改措施执行情况及整改效果的追踪。

1.6 院内压力性损伤质量的持续改进

护理学组每季度对提交的护理敏感质量指标进行汇总分析，包括质量控制过程中存在的问题、护理敏感质量指标上报过程中存在的问题等，对问题进行原因分析，提出整改措施及下一季度质量控制重点问题、重点关注科室，并据此形成本季度医院压力性损伤质量控制书面反馈，提交医院护理部质量委员会讨论后，在每季度的全院护理质量会议上汇报。并在下一季度跟进重点问题和重点科室的改进情况，做到质量持续改进。对于重点科室或反复出现的质量问题，指导科室运用戴明环(PDCA)、品管圈进行质量改进，或者科室开展质量改进项目进行质量改进。

1.7 评价指标

1.7.1 压力性损伤护理敏感质量指标相关知识的掌握程度

由伤口、造口、失禁专科护理学组负责对全院护理人员进行专科理论知识考核，考核频次为2017年度每季度考核1次，2018年起每半年考核1次。考核内容均围绕培训的内容，考核形式有护理部季度应知应会考核、护士分层培训后随堂测试等。按照医院理论考核的标准，80分为合格。

1.7.2 护理敏感质量指标数据提交的准确性、及时性

院内压力性损伤发生的病例数需与护理安全组的不良事件数据相符；院内压力性损伤发生率计算公式中分母数据保证(从医院电脑HIS系统提取)正确。根据医院护理质量管理的要求及数据统计的要求，每月5号提交上一统计周期的数据源，保证提交的及时性。

1.7.3 压力性损伤防治护理措施落实率

使用医院护理部统一制定的“压力性损伤管理考核表”对全院病人的压力性损伤管理进行质量控制。该考核表对压力性损伤防治的各项护理措施进行条目细化，每个条目即表示一项护理质量问题，逐条进行赋值，满分100分。每个护理单元使用一张考核表进行检查打分，每个条目通过合格率的形式汇总，合格率低说明该条目为存在的重点质量问题，以此了解该护理单元在压力性损伤管理中相关防治措施的落实情况。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 护理管理者对压力性损伤护理敏感质量指标的掌握情况

截至2018年第四季度全院护理人员培训均合格。

2.2 护理敏感质量指标数据提交的准确性、及时性

在2017年—2018年度进行护理敏感质量指标数据提取的过程中，由初期的不能及时提交数据，需要专科学组督促到按时(每月5号提交上一统计周期)主动提交数据，保证数据提交的及时性;从初期提交的数据有误差，到2018年度的院内压力性损伤发生病例与护理安全组的不良事件数据相符、计算公式中分母数据保证正确。

2.3 2017年与2018年护理敏感质量数据的比较

通过运用护理敏感质量指标对医院进行压力性损伤的质量控制后，院内压力性损伤发生率、压力性损伤护理防治措施的落实率有改进。见表1、表2。

表1 2017年—2018年全院院内压力性损伤发生率比较

表2 2017年—2018年全院压力性损伤防治护理措施落实率比较 单位：%

3 讨论

3.1 与压力性损伤发生率相关的护理敏感质量指标能够促进医院压力性损伤的质量控制

护理质量评价指标是评价临床护理工作的工具，也是进行护理质量管理的重要手段[8]。本院自2017年起通过对压力性损伤护理敏感指标的逐步运用，医院院内压力性损伤的发生率有所下降，院内压力性损伤的上报流程逐步规范，关于压力性损伤的护理措施得到了正确落实。护理敏感质量指标是质量管理的标尺，可以使管理者进行有针对性的科学管理，对评价护理质量优劣具有重要的指导作用[9]，各级护理管理者能够通过各护理单元每月上报的数据，进行汇总分析，通过客观地数据来评价护理单元的质量。

3.2 压力性损伤质量管理的相关护理措施要有效且需要持续跟进

通过2017年—2018年2个年度对医院压力性损伤的质量控制，专科护理学组每季度针对全院压力性损伤质控中存在的问题提出有效改进的措施，在下一个季度中跟进整改效果，通过汇总的数据分别了解全院压力性损伤防治的护理措施季度、年度落实的情况，掌握全院压力性损伤质量控制过程中季度、年度存在的问题及整改情况，做到质量持续改进。

3.3 要充分解读护理敏感质量指标，保证数据收集的准确性

在2017年—2018年2个年度的护理敏感指标数据收集的过程中，由于护士长对于计算公式中分子、分母的定义理解有偏差，或者存在惯性思维，导致收集的数据不准确，直接造成全院压力性损伤质量控制的问题出现偏差。因此，需要专科护理学组在收集数据时与信息科、护理安全组等部门沟通，多种渠道确认数据的一致性，保证收集数据的准确性，同时通过多次的相关培训，提高数据上报的及时性与准确性。

4 小结

护理质量是护理管理工作的重要部分，也是质量控制的关键[10]。护理质量敏感指标对评价护理质量优劣具有重要的指导作用，实施敏感指标管理在出现质量问题时可以循迹追踪，找到问题的根据，以便改进护理敏感质量指标在医院压力性损伤的质量控制中能够达到降低院内压力性损伤的发生率，提高护理防治措施的落实率[11]。通过客观、准确的数据分析，对医院压力性损伤的管理起到指导作用，做到质量持续改进。