非典型先天性肾上腺皮质增生症1例报告

张聪，吴楚姗，许庆玲，张淑欣

（天津医科大学总医院儿科，天津300052）

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成代谢过程中某种酶缺陷导致皮质醇合成障碍的疾病，属常染色体隐性遗传性疾病。CAH 酶缺陷最常见的是21-羟化酶缺乏（21-OHD），占90%～95%[1-2]。不同种族人群21-OHD 的发病率不同，为1/20000～1/7787，杂合子发生率更可高达1∶60[3-6]。21-羟化酶由CPY21A2 编码，CYP21A2 基因同时存在有功能的CYP21A2 真基因及无功能活性的CYP21A1P 假基因，其外显子、内含子的同源性分别达98%和96%。21-OHD 基因的突变主要是CYP21A1P 转位到CYP21A2 的序列，因此影响了功能基因的活性[7]。CAH 患者可表现为纯合基因突变或复合杂合基因突变，残存酶的活性不一，因此表型各异。复合杂合突变即不同等位基因的不同基因突变，其表型通常由其较轻的基因突变所决定[7]。CAH 根据21-OHD程度临床可表现为失盐型（salt-wasting form，SW）、单纯男性化型（simple virilizing form，SV）及非经典型CAH（non-classical congenital adrenal hyperplasia，NCCAH）。SW 无残留酶活性，醛固酮、皮质醇完全缺乏，雄激素生成增多。出生后不久即可出现呕吐、拒食、脱水、酸碱失衡及电解质紊乱等肾上腺危象表现，若不及时诊治，死亡率高。SV 女童出生时多有高雄激素血症。男童多表现为假性性早熟。NCCAH出生时无雄激素过多表现，多于儿童期、青春期或成人发病；发病率为1/1000，10 岁之前发病率占11%，10～40 岁发病率占80%[8-9]。NCCAH 患者大多是由于CPY21A2 基因复合杂合突变所致，临床表现复杂多样而且隐匿，容易漏诊而延误治疗。本例患儿CYP21A2 基因检测到新复合杂合突变位点，现报告如下。

1 临床资料

1.1 临床特征与一般资料 患儿，女，14 岁，13 岁月经初潮，因月经稀发，量少不规则，毛发重，双乳腺不发育就诊。患儿系第2 胎第2 产，母孕期无特殊，足月顺产，生后一般情况可，无雄激素过多等表现。父母及姐姐体健，无类似患儿表现。查体：体温36.6℃，脉搏70 次/min，呼吸20 次/min，血压100/60 mmHg，身高162.7 cm，体重65 kg，体重指数（BMI）24.55 kg/m2。精神反应好，面部多痤疮，体型匀称，腋下皮肤颜色较深，双乳腺B1 期，心肺腹查体未见异常，会阴区皮肤色素沉着，阴毛浓密，阴蒂肥大，外阴TannerⅣ期。

1.2 实验室检查 肾上腺皮质功能：皮质醇（Cor）24.6 μg/dL（5～25 μg/dL），促肾上腺皮质激素（ACTH）45.7 pg/mL（0～46 pg/mL）；17-羟基孕酮（17-OHP）42.27 ng/mL（儿童1～13 岁，＜2.32 ng/mL；卵泡期0.05～1.02 ng/mL，黄体期0.3～2.34 ng/mL，排卵期0.1～1.4 ng/mL，绝经期＜0.93 ng/mL，孕后期2.28～9.24 ng/mL）；双氢睾酮（DHT）117.9 pg/mL（23.5～116.0 pg/mL）；雄烯二酮（AD）＞10.0 ng/mL（0.3 ～3.3 ng/mL）；性激素全项示睾酮（T）281.07 ng/dL（5～80 ng/dL），雌二醇（E2）58.82 pg/mL（卵泡期0～84 pg/mL，黄体期27～246 pg/mL，绝经后0～30 pg/mL），促卵泡生成素（FSH）1.69 IU/L（卵泡期3.03～8.08 IU/L，排卵期2.55～16.69 IU/L，黄体期1.38～5.47 IU/L），黄体生成素（LH）2.80 IU/L（卵泡期1.80～11.78 IU/L，排卵期7.59～89.08 IU/L，黄体期0.56～14.00 IU/L）；电解质示钠146 mmol/L，钾4.6 mmol/L，氯109 mmol/L；空腹血糖4.6 mmol/L；血尿便常规、肝肾功能、甲状腺功能未见明显异常。染色体G 带核型分析结果：46XX。

1.3 影像学检查 采用CHN 法进行骨龄评估，患儿骨龄15.9 岁，较年龄差值2.0 岁。子宫卵巢B 超：子宫大小：33 mm×31 mm×11 mm，内膜厚约2.9 mm，右卵巢大小：33 mm×16 mm，内含数个囊泡，最大13 mm×8 mm，左卵巢大小：28 mm×15 mm，内含数个囊泡，最大7 mm×6 mm。肾上腺超声未见异常，心电图未见异常。

1.4 基因学检查 征得患者及家属同意行CAH 相关基因检测，应用多重连接酶探针依赖扩增（MLPA）技术检测样本的CYP21A2 基因各外显子，用正常人的DNA 作为参照发现致病性基因突变。患儿CYP21A2 基因两个杂合的致病突变见表1；来自母亲的等位基因杂合致病突变：CYP21A2，c.737A＞C，p.（Lys246Thr），该变异为错义突变（预计会使所编码的蛋白质第246位氨基酸由Lys 变为Thr）。HGMD数据库未见文献报道，ESP6500siv2_ALL、千人基因组、dbSNP147 数据库均未见收录：生物信息学软件预测其致病性突变可能性大（图1）。来自父亲的等位基因存在一个杂合致病突变，CYP21A2，c.1163A＞G，p.（Asn388Ser），该变异为错义突变（预计会使所编码的蛋白质第388位氨基酸由Asn 变为Ser）。HGMD数据库未见文献报道，ESP6500siv2_ALL、千人基因组、dbSNP147 数据库均未见收录：生物信息学软件预测其致病性突变可能性大（图2）。

表1 患儿父母突变基因检测结果

图1 患儿突变基因CYP21A2，c.737A＞C，p.（Lys246Thr）分析

图2 患儿突变基因CYP21A2，c.1163A＞G，p.（Asn388Ser）分析

1.5 诊断和治疗 目前结合患儿临床特点及遗传学检测，NCCAH 诊断明确，予氢化可的松和达英（炔雌醇环丙孕酮片）替代治疗，目前仍在随访中。

2 讨论

2.1 NCCAH 的诊断 NCCAH 因个体化差异大、临床表现不典型、复杂多样而隐匿，诊断比较困难。NCCAH 在不同年龄阶段表现不同，出生时无雄激素过多表现，婴幼儿一般也无临床表现，但也有报道阴毛最早发生于6个月婴儿[8]；儿童期NCCAH 主要表现为阴毛早现、痤疮、生长加速、骨龄超前；青少年、成人主要表现为多毛、痤疮、月经不规律、不育等[8，10]。患者以血清17-OHP 升高为特征，血清皮质醇正常或在正常下限，ACTH 正常或临界高值。目前对新生儿应用放射免疫法检测血清17-OHP 水平作为21-OHD 的筛查正被逐渐推广。有研究表明，基础17-OHP 即晨6：00～8：00 空腹17-OHP 检测可以作为NCCAH 的筛查手段。但17-OHP 筛查易受患儿胎龄、出生体重以及检查方法等因素影响[8-9，11]，因此仍需行ACTH 激发试验进一步评估NCCAH。ACTH 激发试验是诊断NCCAH 的金标准。研究认为，给予ACTH 激发试验后测定基础和60 min 后Cor、17-OHP 的水平，60 min17-OHP 在30～300 nmol/L（1000～10000 ng/dL）即提示NCCAH[12]。

基因诊断在NCCAH 诊断中具有非常重要的意义。CYP21A2 基因突变是引起21-OHD 的主要原因，国内CPY21A2 最常见的是点突变p.Ile172Asn，占36%；其中SW 最常见的是缺失突变Del，占44.4%；SV 最常见的是点突变p.Ile172Asn，占44.2%；NCCAH 最常见的是点突变p.Pro30Leu，占37.5%[4，13-15]。不同种族人群CYP21A2 基因突变率不同，相比我国，白种人NCCAH 最常见的是点突变p.Val281Leu，突变频率占45%～60%。根据基因突变严重程度分组预测21-OHD 临床表现：SW 阳性率81.8%，阴性率96.2%；SV 阳性率94.1%，阴性率80.0%；NCCAH 阳性率88.9%，阴性率100%；平均阳性率高达88.3%，阴性率92.1%[4]。因此21-OHD 临床表现与CYP21A2 基因突变类型有相关性[4-5]。临床诊疗过程中发现患者存在基因突变后，应该对其父母以及家系中具有携带风险的个体进行突变点的检测，以发现携带者，这对于先证者家系的遗传咨询具有重要的临床价值。

本例患儿青春期发病，以月经稀发，量少不规则，毛发重，痤疮，双乳腺不发育为首发症状，血17-OHP、T、DHT、AD 水平升高，血清皮质醇在正常下限，ACTH处于临界高值，骨龄评估较实际年龄大2 岁。基因检测提示患儿CYP21A2 基因两个杂合的致病突变Lys246Thr、Asn388Ser，数据库未见文献报道，该突变为新发突变位点，经生物信息学软件预测其致病性突变可能性大。结合患儿临床特点、实验室检查及遗传学检测，NCCAH 诊断明确。

2.2 NCCAH 的治疗 目前指南建议NCCAH 患者应用糖皮质激素（glucocorticoid，GC）治疗仅限于高雄激素血症引起的后果：未停止生长个体呈现阴毛早现伴骨龄和生长加速，对青春发育和成年身高产生明显负面影响。应激时一般不需额外补充GC。严重痤疮和多毛等，GC 一般无效，建议只作对症治疗；对于已达成年身高青春期女性患者，口服避孕药能经抑制雄激素在卵巢中合成和增加肝性激素结合蛋白的合成，改善痤疮和多毛。GC 应用过程中需严密监测，过量会抑制儿童生长并导致医源性库欣综合征，不足会使雄激素过多，骨龄进展加速。17-OHP 浓度可作为评估疗效的生化指标之一，临床公认维持血17-OHP 在稍高于正常的范围[2，16]。

对于长期接受GC 治疗的患儿生长激素可有效增加患儿身高。接近青春发育期的患儿，要关注第二性征的变化，高水平的性激素对下丘脑促性腺激素释放激素神经元的长期作用，致使CAH 患儿可由外周性性早熟转变为中枢性性早熟。若出现此类情况，可以应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗，改善性早熟儿童的终身高，抑制骨龄的快速进展。此外21-OHD 女性患者必要时需予性激素治疗，促进子宫和卵巢发育，维持正常月经，提高性功能和生育能力。

本例患儿青春期女性，已达成年身高，同时发育受限，予氢化可的松口服抑制高雄激素血症，口服避孕药达英抑制雄激素在卵巢中合成和增加肝性激素结合蛋白的合成，改善痤疮和多毛。定期复查肾上腺皮质功能、性激素水平、17-OHP、T 等指标观察病情变化，目前密切随访中。

相关研究表明，未发现或未予治疗的NCCAH患儿发生肥胖和胰岛素抵抗的比例更高；新陈代谢后遗症和心血管疾病的比例也更高；动脉内膜中层厚度增加的风险更高，可能与间歇性医源性高糖皮质激素和继发性胰岛素抵抗有关。应用二甲双胍可以改善糖耐量，同时也能使17-OHP、睾酮、AD 和脱氢表雄酮下降。此外，骨密度降低和骨质疏松症不是一个恒定的发现，可能取决于性别、应用GC 的类型或剂量[17]。