基于《伤寒杂病论》腹诊探讨腹壁张力触诊意义

丁正香，章薇，潘江，余兆安，石文英，陈成，钟峰，李里

基于《伤寒杂病论》腹诊探讨腹壁张力触诊意义

丁正香1，章薇2，潘江2，余兆安2，石文英2，陈成2，钟峰2，李里2

1.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

《伤寒杂病论》腹诊在中医诊断学的地位十分重要。本文从腹壁张力触诊在《伤寒杂病论》腹诊中的意义进行探讨，认为腹壁张力较客观反映了六经病脏腑病变规律，从腹壁张力触诊可司外揣内，从腹壁张力归经辨病位、从张力高低辨病性，依据腹壁张力变化来源及原因采用相应治法，为中医腹诊的客观化研究提供思路。

腹诊；腹壁张力；中医诊断学

中医腹诊是中医诊断学的重要组成部分。腹诊指医者应用各种手法，对腹部症候进行判断，进而指导治疗。《伤寒杂病论》腹诊在判断病位病性、分析病因病机、指导治疗及观察疗效，以及判断预后转归等方面有重要地位。腹壁张力的触诊是对腹壁紧张度的判断，是中医腹诊中非常重要的部分。从《伤寒杂病论》的记载看，腹壁张力触诊对腹症名称、病症的六经归属、病因病机分析均有重要的指导意义。兹基于《伤寒杂病论》腹诊，对腹壁张力触诊的意义探讨如下。

1 《伤寒杂病论》司腹揣脏的腹诊特点

《内经》《难经》对腹诊多有记载，而《伤寒杂病论》开了腹诊辨证施治先河，仲景通过察腹部肌肤之肿胀、荣枯、润泽、弛张、肥瘦，以及腹壁之软硬、压痛，得出内脏疾病反映于外在腹部客观的实质征象，采用六经辨证的方法，指导临证施治。

腹部是人体重要脏器的居所，《伤寒杂病论》原文涉及腹诊内容众多，而很少提及“肠”“肝”“脾”等脏腑。疾病发生后，脏腑病变可反映于腹部，《伤寒杂病论》所提腹症大多是脏腑疾病外在反映。有学者认为，仲景腹诊的每一个腹症，都可归属于五脏病位系统[1]。

2 腹诊运用

2.1 外司张力，内揣脏腑

张力是物体受到拉力作用时，存在于其内部而垂直于两邻部分接触面上的相互牵引力。人体组织张力保持一定，是维持身体各种姿势及正常运动的基础。腹壁张力是由整个腹壁紧张度、腹壁充实感及皮内层、腹直肌阻抗、内脏阻抗合在一起而显示“内脏-体壁反射”的[2]。腹壁张力受腹肌、内脏、筋膜、腹腔充实感等影响，能反映内脏生理、病理。《灵枢•外揣》有“远者司外揣内，近者司内揣外”，所谓“远”，就是外在的，“近”就是内在的[3]。腹壁张力较容易测得，通过腹壁张力的触诊，可了解腹内脏腑的生理、病理状况。《伤寒杂病论》六经病证皆有腹症，很多腹症通过胸腹部“硬”“支”“结”等腹壁张力的触诊而描述。如太阳蓄血证“少腹硬满”、太阳误治出现“心下痞硬”、阳明胃家实“腹满”拒按、少阳阳明合病出现“心中痞硬”、心下支结而少阳热入血室之“小腹硬满”、太阴误下出现“胸中结硬”等。通过腹诊张力触诊的描述，司外揣内，可判断病位之所在，分清病性病因，从而指导立法方药。

2.2 张力归经辨病位

经脉外络肌表、内连脏腑。肝经循阴器抵少腹，胆经沿肋下出气衔，直行者，沿胸侧过季肋，故肝胆之腹证可表现在两侧胸胁部及少腹病变。十二经除足太阳膀胱外，其余经脉均穿过横膈，经过心下部位，故临证多见胸膈心下病变。从《伤寒杂病论》腹壁张力触诊规律分析，经络循行部位张力异常可提示病变属于该经。如胸胁部触诊腹壁张力高，是少阳病胸胁苦满型的重要症候，亦是柴胡剂的重要指征：大柴胡汤之“按之满痛”，腹壁张力显著；柴胡加龙骨牡蛎汤之“胸满”、小柴胡汤之“胸胁苦满”、柴胡桂枝汤之“胸胁支满”，提示腹壁张力中等；柴胡桂枝干姜汤“胸胁满微结”，提示腹壁张力较低。“心下”一般指剑突下中上腹部，《伤寒杂病论》有较多心下部腹壁张力异常的描述，依腹壁张力高低，有“心下痞硬”“心下石硬”“心下支结”“心下痞”“心下满”“心下濡”等。心下，既是清阳浊阴交界，与五脏六腑相邻，又与多数经脉过心下，穿膈膜，联络膈膜上下诸脏腑有密切关系[4]。心下腹壁张力异常主要与脾虚受邪、气机不畅、升降失常有关，病变部位以脾胃为主，关乎肝胆、心肺。太阳蓄血、太阳蓄水、厥寒冷结膀胱可见少腹部腹壁张力异常，如太阳蓄水证出现“少腹里急”、厥阴病冷结膀胱出现“小腹满，按之痛者”、太阳蓄血证表现“少腹硬满”“少腹急结”等。

2.3 张力高低辨病性

实证拒按，虚者喜按。根据仲景对腹壁张力高低的描述，腹壁张力高者通常提示实证，腹壁张力低提示虚证。《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》谓实证腹满是腹壁张力高，有压痛拒按，“腹满不减，减不足言，当须下之”；虚寒腹满特点与治则为“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。太阳蓄水证“少腹里急”，用五苓散化气行水、温散寒结法。厥阴病冷结膀胱之“小腹满，按之痛者”，用当归四逆加吴茱萸生姜汤。风寒表实，腹壁紧实伴无汗出、脉浮紧，可用麻黄类汤类方。风寒表虚，腹壁软润，可选桂枝类汤类方。

“心下痞”“心下濡”等腹壁张力不高者，提示脾气亏虚，脾虚邪聚；“心下硬”“心下结”等腹壁张力高者，提示热与水结、寒邪结聚等实邪偏盛。

2.4 张力源因定治法

六经病证可引起腹壁张力变化。三阴三阳皆有腹证，表里、三焦病变可引起腹壁张力变化。阳病自外及内，太阳热结膀胱、少阳气郁、阳明腑实均可引起腹壁张力过高。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》有“太阳病不解，热结膀胱……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤”。太阳热结腹壁张力高，可用通下泻热法。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》“阳明病，心下鞭满者……阳明病而腹满绕脐痛，可攻”，阳明腑实腹壁张力高用下法。少阳气郁出现胁下痞、硬、结等腹壁张力变化，或少阳热入血室，内陷厥阴的血分而下入冲脉，出现小腹硬满，可用柴胡类方和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪为法。太阴病为里虚寒证，腹满喜按，《伤寒论•辨太阴病脉证并治》“……以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，少阴心肾虚衰，按之腹底不温、腹壁松软，治疗当回阳救逆、温通心肾。厥阴病偏于里，寒热错杂，厥热胜复，心中疼热之上热，兼有少腹逆冷、腹壁无力之征，治以清上温下、温脏回阳。

3 小结

腹壁张力变化是腹诊中非常重要的体征，腹壁张力既可较为客观反映内脏疾病的病位、病因，也可表现疾病的变化规律。三阳病腹壁张力常表现增高，病机多为寒、热、瘀、水等邪实聚集，治疗可因势利导，采用汗、下、温、和等法；三阴病腹壁张力常表现降低，病机多为阳虚失温之虚，治法多扶正温阳。

[1] 张玲玲.仲景腹诊法与五脏系统相关性研究[D].南京：南京中医药大学,2016.

[2] 李斌芳,张伟荣,何新慧,等.中医虚实辨证客观化研究之一：ZF-Ib型腹诊仪的研制[J].上海生物医学工程,2006,28(1)：60-63.

[3] 赵铮.“司揣内外”双重诊断体系[J].辽宁中医杂志,2013,40(1)：45- 46.

[4] 刘敏.伤寒杂病论腹证研究[D].广州：广州中医药大学,2010.

Significance of Palpation Diagnosis of Abdominal Wall Tension Based on Abdominal Diagnosis in

DING Zhengxiang1, ZHANG Wei2, PAN Jiang2, YU Zhaoan2, SHI Wenying2, CHEN Cheng2, ZHONG Feng2, LI Li2

The abdominal diagnosis ofis very important in TCM diagnostics. This article attempted to discuss the significance of palpation diagnosis of abdominal wall tension in the abdominal diagnosis of. It was believed that abdominal wall tension could objectively reflect the law of visceral pathological changes of six meridians diseases. The palpation diagnosis of abdominal wall tension could govern exterior to infer interior. Disease locations could be identified through the source meridians of abdominal wall tension; the disease properties could be identified through the tension level. According to the source and cause of abdominal wall tension changes, corresponding treatments are adopted to provide ideas for the objectification study of TCM abdominal diagnosis.

abdominal diagnosis; abdominal wall tension; TCM diagnostics

R241.5

A

1005-5304(2020)11-0134-02

10.19879/j.cnki.1005-5304.201804262

湖南省中医药管理局一般项目（201472）

李里，E-mail：43820650@qq.com

（2018-04-23）

（2020-04-09；编辑：梅智胜）