筋骨并重理论在髋关节置换术中的应用思考

张洋，钱秀娟，季卫锋

筋骨并重理论在髋关节置换术中的应用思考

张洋1，钱秀娟1，季卫锋2

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

“筋骨并重”理论注重人体骨与软组织之间的关系，是中医治疗骨伤科疾病的法则。骨科手术中髋关节置换术通过假体植入重塑了病理状态下错乱的筋骨关系，其中，强调软组织保护的微创直接前方入路全髋关节置换术成为“筋骨并重”理论在现代骨科大手术中的典型体现。

筋骨并重；中医骨伤科学；全髋关节置换术；直接前方入路

中医骨伤科学源远流长，经过历代医家的实践，逐渐形成一套以“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”为指导思想的特色理论体系。其中，“筋骨并重”理论注重处理人体骨与软组织之间的关系，是治疗骨伤科疾病一贯遵循的法则[1-2]，符合最大限度恢复肢体功能的治疗目的。随着对筋骨认识的加深，“筋骨并重”理论也在不断丰富扩展，骨伤手术学中全髋关节置换术的发展依赖于“筋骨并重”理念指导。近年来，强调软组织保护的微创直接前方入路全髋关节置换术，成为“筋骨并重”理论在现代骨科大手术中的典型体现。兹阐述如下。

1 追本溯源，认识筋骨

“筋骨并重”是中医治疗骨伤科疾病的法则，筋与骨在生理和病理上有密切关系。《灵枢•经脉》“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”最早认识到筋骨的密切关系，筋骨相互为用，筋坚则骨强，骨强则筋劲。《素问•痿论篇》提出“宗筋主束骨而利机关也”，则进一步明确筋对骨的约束作用。《素问•阴阳应象大论篇》“肝生筋，肾生骨髓”，《素问•六节藏象论篇》“肾其充在骨”，不仅认识到肾精对骨髓的生化作用及骨髓对骨骼的滋养作用，更是将“筋骨”与“肝肾同源”之说结合，为“筋骨并重”理论奠定了坚实基础。后世医家将其中有关筋骨的论述继承和发扬，逐渐形成“筋骨并重”理念。

《难经》“四伤于筋，五伤于骨”，提出筋骨位置相近，伤筋必累及骨，伤骨必涉及筋，明确了两者的病理关系。《医宗金鉴•正骨心法要旨》“夫手法者，为两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”的表述，标志着“筋骨并重、勿忘理筋”临床理念的形成。《杂病源流犀烛》提出“筋者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”，使“筋骨并重”理论得到丰富扩展。

筋和骨对维系人体生理活动起着重要作用。中医骨伤科学对筋骨关系认识深刻，历代医家无论在复位手法、复位后固定，以及复位后辨证论治均重视“筋骨并重”准则。

2 骨伤手术，继承发展

中医骨伤科学是一门防治骨、关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。作为中医骨伤科的重要治疗方法，虽然受到西方医学冲击，但在许多医家不懈努力下，中医骨伤手术疗法仍历久弥新[3]。

中医手术疗法源自《内经》砭石割痈的临床实践，其后《诸病源候论》对软组织“分层缝合”，《仙授理伤续断秘方》“拔伸不入……用快刀割些，捺入骨……用针线缝合其皮”切开复位缝合技术，均强调恢复正常筋骨关系和解剖复位的重要性，将“筋骨并重”理论应用到手术疗法的实践中。《太平圣惠方》将“折伤”“金疮”归属骨伤科，并提出“补筋骨，益精髓，通血脉”诊疗思想，明确了筋骨与骨伤科密不可分的关系。《伤科补要》有关杨木接骨的记载，是利用人工假体代替骨头植入体内治疗骨缺损的尝试，重视骨干的支撑作用，继承了前人手术疗法，是对“筋骨并重”理论中“骨为干”的深刻理解。

近现代以来，中医骨伤手术疗法得到丰富和发展。尚天裕教授提出在复杂骨折手术中适度暴露的“有限手术论”观点，前瞻性提出了近现代手术的发展方向，沿袭了“筋骨并重”理念。金鸿宾教授[4]更进一步提出“筋骨并重的微创理念”，使中医骨伤科学的传统理念与现代医学接轨。

3 现代骨科对“筋骨并重”理论的继承

3.1 筋骨并重现代概念

传统中医骨科学意义的“骨”涵盖现代骨、关节的概念；根据“束骨而利机关”特点，“筋”则相当于现代医学中的骨骼肌。骨骼肌不仅依附于骨，且以骨为杠杆，依靠骨的支撑力和作用力带动关节产生运动功能，骨也需要骨骼肌中血液滋养和各层次骨骼肌约束，骨和骨骼肌二者相辅相成，不可分离。

3.2 “筋骨并重”微创理念

近年来，随着微创理念的发展和生物高新技术、计算机图像、网络、人工智能等现代科技的进步，外科手术逐渐趋向于微创化，以求将医源性的创伤尽可能减小到最低限度，并获得更加理想的疗效。微创外科不同于传统手术方法的地方在于注重对病变区域及周围组织环境的保护，重视手术局部和整体生物学环境间关系，与《医宗金鉴•正骨心法要旨》不仅重视患处也应“察其所伤上下轻重浅深之异”局部与整体关系的观念不谋而合。简单地认为闭合手法复位便是微创是不可取的，手法复位需在掌握适应证的前提下辨证运用，若不重视筋骨相互关系，粗暴进行徒手整复或小夹板固定，可能加重病变，增加患者痛苦。“筋骨并重”微创理念指的是以人为本、以最小损伤获得更好疗效。

3.3 现代骨科手术对“筋骨并重”理念继承

“筋骨并重”理念贯穿骨科疾病的诊治始终，不仅骨折复位时手法、复位后固定、固定后药物治疗离不开“筋骨并重”指导，术者在骨折治疗原则上也应倾向于“筋骨并重”。骨折内固定物的产生开始了骨折治疗的新篇章，但有些医生术中若未能处理好筋骨关系，过度重视骨骼解剖复位而忽视软组织的作用，可能会导致骨折不愈合、骨不连等一系列并发症的发生。因此，骨科生物学内固定新概念应运而生，提出在骨折内固定中应重视骨生物学特性，保护骨折局部软组织附着，强调筋骨间关系，重视筋对骨的约束和滋养作用[5]。生物学内固定新概念的提出促进了微创骨科手术的发展，进一步强调保存机体组织完整的重要性，诠释了骨折治疗中“调顺其筋，平正骨髓”筋骨并重理念。

现代骨科领域内的微创技术源自关节镜手术。关节镜手术减小手术创口实现了对软组织的保护，通过对关节病损组织的清理达到滑利关节目的。外固定手术的发展提供了微创治疗新方式，该技术通过微创透皮钢针为骨折部位提供新的空间力学体系，一定程度上沿袭了外用夹板“夹缚肢体，勿伤其筋”概念，为筋骨恢复创造了稳定的外环境。近年来，智能机器人骨科手术系统可通过精准手术操作减少患者损伤，对促进局部筋骨修复、防止肢体废痿有重要作用。现代骨科理念的进步有利于术后早日达到“筋束骨，骨张筋”协作运行状态，保证患者优良的生存质量。

3.4 “筋骨并重”理念下全髋关节置换术

全髋关节置换术是目前最常见的髋关节重建手术，也是现代关节外科手术中最成功范例之一。全髋关节置换术以人工假体替代原有的病损骨，重塑了正常的筋骨关系，是对“骨为干”筋骨并重理念的践行。全髋关节置换术的手术入路方式多样，其中应用最多的是后外侧入路，但有文献报道该入路术后有髋关节脱位、关节活动范围减小等一系列并发症[6]。从筋骨辨证角度分析，该入路术中以切断髋关节外旋肌群为代价进行假体置换，虽重新塑造骨“干”，但却牺牲了束骨之筋，不利于术后早期正常筋骨关系的塑造，难以及时恢复“骨归位、筋归槽”筋骨关系，从而引发脱位等。

微创直接前方入路全髋关节置换术以小切口、不切断肌肉组织、创伤小、术后活动时间早等特点被广泛推广[7-8]，该入路术中微创操作及术后功能锻炼符合现代微创理念，也是对“筋骨并重”理念的进一步继承。

微创不仅意味着小切口，小切口是微创的组成部分，直接前方入路全髋关节置换术以6～8 cm小切口减小局部损伤，为进一步保护筋骨周围生物环境提供了基础，符合“筋骨并重”微创理念。直接前方入路全髋关节置换术通过阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进行髋关节重建，手术过程不切断任何肌肉组织，而是通过筋自身内在牵拉力显露足够空间，在直视下进行骨的重建，重视手术过程中对筋骨的处理；术后患者可早期下地活动及功能锻炼，加强“筋束骨”能力，有利于术后营卫相通，经络气血运行，尽早恢复筋骨功能。

直接前方入路全髋关节置换术早期构建了正常的筋骨关系，“刚”筋得以保留，使约束和强固骨骼的软组织发挥正常作用，保证“筋束骨，骨张筋”平衡。另外，充分保留的肌肉组织保护了筋内气血运行通道，为手术部位提供良好血供，有利于营养物质的输布，对早日达到血脉和利、筋骨濡润、关节通利的状态产生积极作用[9]。术后早期功能锻炼可有效防止肢体废痿，濡养关节经络，恢复肢体功能，巩固治疗效果，为患者早日康复提供保障。髋关节置换术式的发展丰富了现代微创骨科技术，保持了中医骨伤科学的特色理念。

4 结语

现代微创骨科手术更加重视筋骨关系的处理，继承发展了贯穿中医骨伤治疗到康复全过程中的“筋骨并重”理念，为传统中医骨伤科学赋予了新的生命力。其中，强调软组织保护的微创直接前方入路全髋关节置换术在术中、术后重视处理筋骨关系，减少局部损伤，加快了康复速度；同时，“筋骨并重”理念也为微创骨科手术的发展提供了有力的理论支撑。今后应在进一步继承中医骨伤科理念基础上，吸取现代骨科的特长和优势，形成独具特色的中医骨伤科学，更好地为临床服务。

[1] 孙树椿,孙之镐.中医筋伤学[M].北京：人民卫生出版社,2008：1.

[2] TANG S J. Discussion on the theory of paying equal attention to sinew and bone in China osteosynthesis[J]. Journal of Acupuncture and Tuina Science,2015,13(5)：328-331.

[3] 孙卫东,温建民.中医骨伤科手术发展史略[J].中国中医骨伤科杂志, 2013,21(11)：63-65.

[4] 金鸿宾.筋骨并重的微创理念[J].中国骨伤,2003,16(7)：5-6.

[5] 顾云伍,韩慧,尚天裕.中西医结合治疗骨折新概念[J].中国骨伤, 2001,14(1)：3-4.

[6] 刘新光,王卫国,张念非,等.直接前入路与后方入路对全髋关节置换术疗效及安全性影响的系统评价及meta分析[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(2)：128-134.

[7] 桑伟林,朱力波,马金忠,等.微创直接前入路全髋关节置换术[J].国际骨科学杂志,2010,31(5)：266-267,281.

[8] CHENG T E, WALLIS J A, TAYLOR N F, et al. A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty—comparing early resultsbetween the direct anterior approach and the posterior approach[J]. Journal of Arthroplasty,2017,32(3)：883-890.

[9] 钟雯.中医古代筋伤、正骨推拿学科中筋骨辨证体系的整理研究[D].沈阳：辽宁中医药大学,2017.

Reflections on Applying the Theory of Emphasizing Both Muscles and Bones in Hip Replacement Surgery

ZHANG Yang1, QIAN Xiujuan1, JI Weifeng2

The theory of “emphasizing both muscles and bones” focuses on the relations between human bones and soft tissues, which is the rule of treating orthopedic diseases with TCM. In the hip replacement of orthopedic surgery, the disordered relation between bones and muscles under pathological conditions is reshaped by prosthesis implantation, in which the microsurgery of direct anterior approach of total hip replacement for soft tissue protection was emphasized. All of above becomes the typical embodiment of the application of the theory of “emphasizing both muscles and bones” to modern orthopedic surgeries.

emphasizing both muscles and bones; osteology and traumatology of TCM; total hip replacement; direct anterior approach

R272.968.4

A

1005-5304(2020)11-0020-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201905387

中国博士后科学基金（2015M571246）

季卫锋，E-mail：1093354110@qq.com

（2019-05-27）

（2020-04-18；编辑：梅智胜）