腹腔镜袖状胃切除术结合营养管理对肥胖型T2DM患者的价值

王天性 张进峰

肥胖是2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的主要危险因素，腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因能切除大部分胃，干扰胃壁内分泌，达到减轻体质量，控制糖脂代谢水平等优势成为目前治疗肥胖型合并T2DM的有效手段[1]。虽然LSG能有效降低患者体重指数，但因大多数患者术前多存在去脂体质量不足、微量营养素缺乏等，同时手术操作会加重上述营养问题的发生，进而导致术后糖脂代谢水平异常[2]，故围术期合理的营养干预至关重要。营养管理是在围术期针对患者术前体质量、糖脂代谢水平，术后胃肠道恢复特点等制定的针对性、个性化的方案，其用于肥胖型合并T2DM行LSG患者围术期值得研究，基于此，本研究将探讨LSG结合营养管理对肥胖型合并T2DM患者糖脂代谢指标、胃肠激素及体质量控制效果的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意且医院伦理委员会批准将我院2018年5月至2019年10月收治的123例肥胖合并T2DM患者分组，根据随机数字表分为对照组61例和观察组62例。对照组男35例，女26例；年龄35～55岁，平均年龄(46.36±3.20)岁；病程3～7年，平均病程(5.08±1.02)年；空腹血糖(FBG)(7.55±1.10)mmol/L。观察组男34例，女28例；年龄35～57岁，平均年龄(47.05±3.18)岁；病程3～8年，平均病程(5.13±1.08)年；FBG(7.52±1.05)mmol/L。上述资料两组患者对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南解读》[3]中关于T2DM 的诊断标准且BMI＞32 kg/m2；内科治疗无效者；均接受腹腔镜LSG治疗。

排除标准：因内分泌异常所致的继发性肥胖；手术不耐受者；合并肠道疾病者；脱离病例。

1.2 方法 对照组均予以LSG：常规进行麻醉，在腹腔镜下将胃大弯游离并将胃短血管夹闭，同时将矫正管置入，离断胃食管结合部位，在食管胃角处将胃体离断，将残余胃大弯和胃底切除，使胃小弯成套袖状，充分止血后结束手术。

观察组在对照组基础上予以围术期营养管理。①术前：术前测量患者血压、身高、体质量、腰臀围等基本信息，由专业营养师进行营养筛查，并根据糖脂代谢水平制定低能量糖尿病称重饮食，使每天摄入热量为800～1 200 kcal；蛋白质占比为18%～22%，碳水化合物占55%～60%，脂肪占25%以内。术前1 d予以600 kcal以内的低热量流质饮食。②术后早期营养支持：胃肠道未通气之前予以肠外营养支持包括复方维生素、氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺等。胃肠道通气后提供400～600 kcal/d热能，补充蛋白粉，米汤等，保证液体量在2 000 mL/d以上，小口慢咽，30 min进食1次，每次在50 mL以内。③术后阶梯化营养策略。术后第2周：予以低脂低糖流质饮食，热量控制在700～9 000 kcal/d，蛋白质在60 g/d，食物以瑞代肠内营养乳剂、去油肉汤或鱼汤、稠米汤等为主，完全经口渗入量每天在2 000 mL以上，同时每天补充复合维生素片1～2片；术后1个月：以稀饭、肉泥、豆腐等为主的半流质饮食，蛋白质60～80 g/d，少量多餐，定时定量，逐渐增加至正常饮食。两组均连续干预6个月，术后随访1年。

1.3 观察指标和评价标准 术前、术后1年末对比两组患者糖脂代谢指标、胃肠激素、体质量控制效果。①糖脂代谢指标：抽取静脉血5 mL采用全自动生化仪(型号：迈瑞-280)检测三酰甘油(TG)、总胆固醇 (TC)、FBG、空腹C肽及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。②胃肠激素：抽取静脉血5 mL采用全自动生化仪测量胃泌素(G)及胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平。③体质量控制效果：从体质量及BMI评价体质量控制效果。

1.4 统计学分析 数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者糖脂代谢指标比较 观察组术后TG、TC、FBG、HbA1c 及空腹C 肽水平较对照组低(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者胃肠激素比较 观察组术后G较对照组低，GLP-1较对照组高(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者体质量控制效果比较 观察组术后体质量及BMI均较对照组低(P＜0.001)，见表3。

表1 两组患者糖脂代谢指标比较(±s)

表1 两组患者糖脂代谢指标比较(±s)

注：与术前同组比较，*P＜0.05。

组别例数TG/(mmol·L-1)TC/(mmol·L-1)FBG/(mmol·L-1)术前术后术前术后术前术后观察组621.86±0.561.26±0.31*4.58±1.034.15±0.53*7.52±1.056.18±0.75*对照组611.88±0.591.63±0.41*4.61±1.064.40±0.78*7.55±1.106.72±0.89*t 0.1935.6390.1592.0760.1553.636 P 0.847＜0.0010.8740.0400.877＜0.001组别例数空腹C肽/(μg·L-1)HbA1c/%术前术后术前术后观察组621.12±0.350.73±0.28*8.14±1.525.86±0.82*对照组611.14±0.370.86±0.29*8.18±1.486.19±0.78*t 0.3082.5290.1482.287 P 0.7590.0130.8830.024

表2 两组患者胃肠激素比较(±s)单位：μg/L

表2 两组患者胃肠激素比较(±s)单位：μg/L

注：与术前同组比较，*P＜0.05。

组别例数GGLP-1术前术后术前术后观察组6233.26±10.0118.23±6.05*11.58±3.3136.56±9.32*对照组6133.35±10.0622.36±7.92*11.66±3.4532.06±9.85*t 0.0503.2460.1312.602 P 0.9600.0020.8960.010

表3 两组患者体质量控制效果比较(±s)

表3 两组患者体质量控制效果比较(±s)

注：与术前同组比较，*P＜0.05。

组别例数体质量/kgBMI/(kg·m-2)术前术后术前术后观察组62108.23±14.3686.65±10.52*39.26±2.6330.15±2.74*对照组61108.16±14.5293.36±9.86*39.18±2.5932.49±2.58*t 0.0273.6500.1704.877 P 0.979＜0.0010.865＜0.001

3 讨论

LSG因通过改建肥胖型T2DM患者胃肠道解剖结构，进而改善代谢紊乱，减轻体质量成为当前临床应用最为广泛的代谢手术，肥胖型合并T2DM患者本身存在营养问题，实施手术后改变了其消化道生理解剖结构，影响营养物质吸收、消化过程，增加营养不良的发生风险，影响胃肠功能的恢复[4]。为此，合理的围术期管理成为肥胖型合并T2DM患者手术的重要组成部分。

营养管理是通过术前营养评估、术前减重、术前早期胃肠道营养支持和阶梯化营养策略为一体的综合性管理方案，其中术前营养评估根据患者体质量、腰臀围等基本信息，并进行营养筛查，进行全面的营养评定，针对需要营养支持者提供适宜热量和微量营养素；术前减重予以糖尿病称重饮食，在手术前减小肝脏体积，增加术后操作灵活性；术后早期胃肠道营养支持可促进胃肠蠕动，防止肠道细菌移位，加快胃肠功能恢复；阶梯化营养策略能根据营养素在胃肠的消化吸收过程，满足机体在恢复过程中不同阶段的营养需求，进而增加其对食物的耐受程度，尽早恢复正常饮食，合理控制体质量。

肥胖型合并T2DM患者因血液中游离脂肪酸含量增加，进而抑制葡萄糖刺激胰岛细胞，增加机体对胰岛素抵抗作用，进而导致糖脂代谢水平紊乱[5]。TG、TC、FBG、HbA1c及空腹C肽水平是评价患者糖脂代谢水平的相关指标，本研究中，观察组术后TG、TC、FBG、HbA1c及空腹C肽水平较对照组低(P＜0.05)，说明LSG结合营养管理可改善肥胖型T2DM患者糖脂代谢水平。分析原因：LSG手术因减少胃容量，部分患者食欲降低，同时因旷置全部胃底后胃酸的形成和分泌减少，在一定程度可抑制胰岛素敏感性[6-7]，进而在短期内改善糖代谢水平。同时结合营养管理，在术前根据患者具体情况制定的个性化营养管理，进行营养筛查，予以低能量的糖尿病称重饮食，限制热量的摄入，以减轻患者体质量，同时在一定程度上缩小肝脏体积，减少脂肪的堆积，进而改善脂代谢水平。

胃肠激素在肥胖型合并T2DM发生发展中具有重要作用，G及GLP-1是反映机体胃肠激素水平的重要指标[8]。本研究中，观察组术后G较对照组低，GLP-1较对照组高(P＜0.05)，说明LSG结合营养管理可改善肥胖型T2DM患者胃肠激素水平。分析原因：营养管理在围术期重视个性化针对性营养方案，术后早期予以胃肠道营养支持，可促进胃肠道蠕动，防止肠黏膜萎缩，进而调节胃肠激素分泌，同时在不同阶段补充一定量的蛋白质，借助其特殊动力学效应[9-10]，增加消化、吸收和代谢过程中的能量消耗，刺激机体分泌GLP-1，以改善胃肠激素水平。

随访1年，观察组体质量及BMI均较对照组低(P＜0.001)，说明LSG结合营养管理可改善肥胖型T2DM患者体质量水平。分析原因：因LSG术后患者胃肠道的消化吸收功能发生改变，营养管理确保术后能补充充足的微量营养素和蛋白质，根据胃肠道的恢复情况予以阶梯化饮食策略，术后早期予以胃肠道营养支持，同时餐后30 min缓慢饮水，以减轻胃肠道症状；术后第2周予以低脂低糖流质饮食，补充维生素；术后1个月开始予以半流质饮食，然后逐渐向正常饮食过渡，在此期间通过合理调整机体饮食结构，控制热量摄入，在确保机体营养均衡的同时合理的控制体质量水平。

综上所述，LSG结合营养管理可通过改善肥胖型T2DM患者糖脂代谢水平及胃肠功能，进而有效控制体质量。