老年直肠癌保肛术后出现低位前切除综合征风险预测模型的建立

郑利

直肠癌是肛肠科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐年增高趋势，老年人是其好发人群。而随着直肠癌多学科规范化诊治的推广，直肠癌治疗效果较过去得到明显改善，其5年生存率可达70%左右[1]。随之而来除了患者对疗效的需求外，保留完美肛门外观的主观诉求亦逐渐增加，因此接受保肛手术的患者数量越来越多[2]。低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)是直肠癌术后常见并发症，本质上属于主观不适症候群，常见症状包括排便失禁、次数增多，并伴有急迫感，给患者术后生活带来极大不便[3]。为此，回顾性收集近年来我院收治的老年直肠癌病例，旨在建立术后LARS风险预测模型。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年1月至2019年12月我院收治的老年直肠癌患者346例，直肠癌诊断参照《外科学》相关标准，全部患者均确诊为恶性占位病变[4]。纳入标准：年龄≥65岁；术前临床分期Ⅰ～Ⅱ期；采用保肛手术方式治疗；术后病理证实为直肠癌；术后未出现除LARS之外其他并发症[5]。排除标准：合并其他结直肠器质性疾病；合并导致自主神经功能紊乱的疾病；长期服用影响肠道蠕动能力的药物；与本研究有关的临床资料不全者[6]。在剔除72例不合格病例后，本研究最终纳入274例。

1.2 研究方法 依据患者是否出现LARS分为观察组104例(LARS组，占37.96%)和对照组170例(非LARS组，占62.04%)。收集两组患者的一般资料，如性别、年龄、体重指数(BMI)；术前诊断，如肿瘤位置、病理类型、临床分期；治疗方案，如术前放疗、手术方式、吻合口位置、术后恢复时间；骨盆形态学参数，如骨盆出口前后径、坐骨结节间径、坐骨棘间径、骨盆入口前后径、骶尾骨间径。对两组患者的各项数据进行比较，筛选发生LARS的危险因素，此基础上建立LARS风险预测模型并对预测效能进行评价。

1.3 统计学方法 采用EpiData 2.4版本软件录入数据并建立数据库，以SAS 10.0版本软件进行分析。连续性计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；非连续型计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用多元Logistic回归分析法；风险预测模型效能评价采用受试者工作特征(ROC)曲线法。本研究检验水准统一设定为α＝0.05。

表1 两组患者各项数据单因素比较[n，(±s)]

表1 两组患者各项数据单因素比较[n，(±s)]

?指标对照组(n＝170)观察组(n＝104)统计量P性别χ2＝0.006＞0.05男9458女7646年龄/岁70.38±3.2770.44±3.50t＝0.143＞0.05 BMI/(kg·m-2)25.41±1.0625.38±1.08t＝0.226＞0.05肿瘤位置χ2＝15.943＜0.05低位7974中、高位9130病理类型χ2＝0.089＞0.05腺癌12776非腺癌4328临床分期χ2＝0.125＞0.05Ⅰ期7850Ⅱ期9254术前放疗χ2＝9.606＜0.05否16591是5 13手术方式χ2＝0.307＞0.05开腹4625微创12479吻合口位置χ2＝60.123＜0.05距肛缘＞5 cm13433距肛缘≤5 cm3671术后恢复时间χ2＝12.516＜0.05＞6个月13562≤6个月3542骨盆出口前后径/cm8.26±0.948.35±0.96t＝-0.763＞0.05坐骨结节间径/cm11.26±1.5211.15±1.49t＝0.586＞0.05坐骨棘间径/cm10.38±1.249.03±0.77t＝9.984＜0.05骨盆入口前后径/cm10.03±1.029.98±1.06t＝0.388＞0.05骶尾骨间径/cm11.32±1.3711.46±1.28t＝-0.841＞0.05

2 结果

2.1 两组患者各项数据单因素比较 对两组患者各项数据进行比较后发现，两组患者肿瘤位置、术前放疗、吻合口位置、术后恢复时间和坐骨棘间径差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明低位直肠癌、术前接受放疗、吻合口距肛缘近、术后恢复时间短和坐骨棘间径小的老年直肠癌保肛手术患者术后易出现LARS，见表1。

2.2 LARS的多因素回归分析 多因素Logistic回归分析显示，肿瘤位置、术前放疗、吻合口位置、术后恢复时间和坐骨棘间径是老年直肠癌保肛手术患者术后出现LARS的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 LARS的多元Logistic回归分析结果

2.3 LARS风险预测模型的建立和评价 将肿瘤位置(X1)、术前放疗(X2)、吻合口位置(X3)、术后恢复时间(X4)和坐骨棘间径(X5)的偏回归系数分别定义为β1、β2、β3、β4、β5，以β1作为相对参数，构建联合预测因子(F)，F＝(β1/β1)X1＋(β2/β1)X2＋(β3/β1)X3＋(β4/β1)X4＋(β5/β1)X5，即F ＝X1＋0.663X2＋1.232X3＋0.775X4＋0.503X5。经采用ROC曲线显示，联合预测指标的曲线下面积、敏感度、特异度均优于单一危险因素指标，见表3。

表3 联合预测因子的风险预测效能

3 讨论

LARS是保肛手术常见的并发症之一，目前尚无针对性有效治疗手段，临床上多数以康复理疗和饮食调整为主。尽管多数LARS症状会在术后1年内消失，但是其出现仍给患者生活带来极大不便。尤其是对于老年人来说，由于其盆底承受能力下降，相比于其他年龄段群体术后更容易出现LARS[7]。因此，从临床获益角度来说应该在术前对患者出现LARS的风险进行预测，根据预测结果调整术后方案具备一定现实应用价值，这也是本研究的初衷。

本研究中，我们回顾性收集了274例老年直肠癌行保肛手术病例，其中104 例(占37.96%)出现LARS，与吴国举等[8]的研究结果接近。首先，我们通过多因素回归分析筛选LARS的相关危险因素。①低位直肠癌：该位置肿瘤被切除后，由于吻合口距离肛门较劲，因此术后吻合处张力较大，因此容易发生LARS。②术前接受放疗：放疗属于一种创伤性治疗手段，射线照射本身会对直肠周围组织造成伤害，短期内由于照射区域内组织顺应性降低，加之盆腔自主神经受照射和手术的双重损伤，因此易发生LARS。③吻合口距肛缘近：有研究认为，吻合口与肛缘距离比低位肿瘤更容易导致LARS，这主要是由于吻合口越低手术时需要分离的组织越多，导致吻合口处损伤越大，LARS的发生风险随之升高[9]。④术后恢复时间短：有研究认为，LARS随着时间的推移症状会逐渐减轻，尤其是在6个月后LARS评分会较之前明显降低，考虑其与肛门括约肌功能自我缓慢恢复有关[10]。⑤坐骨棘间径小：对于直肠癌手术来说，术中操作空间小肛门括约肌及盆腔神经丛损伤风险增加，术后容易因去神经支配导致LARS出现并长期存在。在筛选出导致LARS的独立危险因素后，我们进一步建立基于独立危险因素的风险预测模型，并对其预测效能进行评价。结果显示，风险预测模型的曲线下面积、敏感度和特异度均令人满意，风险预测模型具备相当的应用价值。

然而，本研究亦存在不足之处，即研究深度优先未筛选出更多的风险预测因子，该风险预测模型涵盖面仍较小，这有待在未来开展更为深入的研究来解决。