静脉超声造影在疤痕处妊娠诊断中的应用价值

马菊香，马永红，高姗姗，方 颖，朱 珉，段振玲

（昆明医科大学第一附属医院妇产科，云南昆明 650032）

剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 是一种特殊部位的异位妊娠，其发生率为1/1 800～1/2 216[1]。CSP 是剖宫产术后远期并发症，实质为孕囊绒毛部分或全部种植于剖宫产切口术后疤痕处。近年来，随着二孩政策的放开，疤痕处妊娠的发生率不断提高。由于剖宫产疤痕处多为纤维组织增生填充，孕囊向宫腔内移动时，绒毛容易通过纤维间隙种植在疤痕处。随着胚胎的不断生长，绒毛植入子宫前壁肌层，甚至可突破子宫浆膜层向盆腔外生长形成包块，部分可致子宫破裂，甚至切除等严重后果[2]。如果术前没有提示疤痕妊娠，贸然行人工流产手术，可增加患者大出血，子宫破裂的风险性。临床工作对超声诊断剖宫产术后疤痕妊娠提出了更高的要求。

超声造影 （contrast-enhanced ultrasound，CEUS） 通过经肘正中静脉快速团注造影剂，增强病灶组织器官的血流灌注显像，从而能更清楚地显示疤痕处微循环的情况[3]，病灶与绒毛的关系，明确诊断是否为剖宫产术后疤痕处妊娠。该研究通过分析62 例疤痕妊娠患者静脉超声造影检查的时间强度曲线及超声造影灌注模式，旨在探讨静脉超声造影在剖宫产术后疤痕处妊娠诊断中的运用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015 年12 月至2019 年12 月在昆明医科大学第一附属医院妇产科就诊经阴道超声为诊断为CSP 患者共62 例，年龄（39.40±9.26） 岁，平均停经时间（7±2.3） 周，检查前患者均签署知情同意书。

纳入标准：（1） 既往有剖宫产术史，根据停经，阴道不规则流血，HCG（+） 拟诊CSP 者；（2） 要求终止此次妊娠者。排除标准：（1） 有明显过敏史及严重心、肺功能异常者；（2） 继续此次妊娠并打算生育者。

1.2 仪器与方法

采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪IUlite，阴道探头型号C10-3v，探头频率5～8 MHz，造影过程采用低机械指数，检查时所有患者仪器参数需保持一致。造影剂为意大利Bracco 公司生产的声诺维，使用前先加入注射用生理盐水5 mL，稀释后用力震荡混匀为白色混悬液，抽取4.8 mL 混悬液经肘正中静脉快速团注。先通过二维超声及彩色多普勒超声对病变区域进行初步判断，观察病灶与疤痕的关系，分界，血供情况。启用双福超声造影模式，调节仪器的深度，灰阶亮度，聚焦点等参数获得最佳造影观察切面，同时要显示部分正常子宫肌层作为对照。医护人员给以患者经肘正中静脉快速团注维造影剂的同时，超声操作者启动计时器，实时观察病灶区域至少3 min 且固定探头，将造影动态图像存储于仪器硬盘中。造影结束后，将超声机内存储的图像调出，一帧一帧回放，手动勾画出感兴趣区（region of interest，ROI），运用时间强度曲线（time-intensity curve，TIC） 进行定量分析，选取造影模式下正常子宫肌层中相同面积作为病灶对照。观察病灶区TIC 的走向形态，并记录各项参数后续做分析。该研究选用的参数包括造影剂开始上升时间（rise time，RT）、造影剂达峰时间（time to peak，TP）、造影剂峰值强度（peak intensity，PI）和造影剂半洗出时间（time from peak to one half，HWOT）。患者诊断金标准为术后病理结果。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0 统计软件包进行分析，服从正态分布的计量资料采用（） 表示，两组之间比较应用独立样本t检验进行组间比较。计数资料采用例（%） 表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

常规超声检查诊断疤痕处妊娠62 例，常规超声联合静脉超声造影检查诊断疤痕处妊娠45 例，术后病理诊断疤痕处妊娠45 例。以术后病理诊断结果为金标准，单纯常规超声诊断疤痕处妊娠准确率（45/62） 72.5%，常规超声联合静脉超声造影诊断疤痕处妊娠准确率（45/45） 100%，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

疤痕处妊娠患者经静脉超声造影后，子宫前壁疤痕位置见造影剂灌注，与子宫肌层相比呈“快进慢退高增强”，能够较清楚显示绒毛植入子宫前壁峡部疤痕处的位置、范围及与子宫前壁浆膜层的关系（图1）。其中30 例内生型疤痕处妊娠患者超声造影表现：剖宫产术后疤痕处造影剂灌注早于子宫肌层灌注，出现片状，条状造影剂高增强区，孕囊内无造影剂灌注，孕囊周边可见环形强化，周边似“面包圈”征，消退晚于肌层（图2）。15 例外生型疤痕妊娠患者超声造影表现：瘢痕处造影剂灌注早于子宫肌层灌注，呈快进慢退高增强，包块内未见明确孕囊声像，包块大部分向子宫前壁肌层生长，包块内部呈不均匀高增强，部分有组织坏死，可见造影剂无灌注区，造影后包块边缘显示较二维超声清晰（图3）。超声造影提示疤痕处妊娠患者，术后病理提示疤痕处妊娠（图4）。

表1 诊断结果Tab.1 Diagnostic results

难免流产患者，孕囊位置靠近疤痕附近者共17 例，静脉超声造影表现：子宫前壁疤痕处未见造影剂灌注，疤痕处造影剂灌注与子宫肌层呈同进同退等增强，孕囊周边绒毛晚于子宫肌层增强，消退晚于肌层，呈慢进慢退高增强，孕囊周边绒毛与剖宫产术后疤痕处分界清楚，无绒毛植入表现，见图4。

剖宫产瘢痕妊娠组的造影开始时间、达峰时间（TP） 均早于难免流产组，差异有统计学意义（P＜0.05），峰值强度（PI） 高于难免流产组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

图1 造影剂进入15 s 疤痕处有造影剂灌注，呈快进高增强Tab.1 Contrast agent perfusion was observed at the 15-second scar,showing fast forward high enhancement

图2 内生型疤痕妊娠，疤痕处见造影剂灌注，呈高增强，孕囊内部无增强，周边呈环状高增强，呈“面包圈”征Fig.2 Endophytic scar pregnancy,contrast agent perfusion was seen at the scar,showing high enhancement,no enhancement was found inside the pregnancy sac,but the surrounding area presented high enhancement,presenting"doughnut"sign

图3 包块型疤痕处妊娠：疤痕处见造影剂灌注，包块内部呈不均匀高增强，增强范围达子宫前壁浆膜层Fig.3 Pregnancy in lumpy scar:Contrast agent perfusion was seen in the scar,and the inside of the lump presented uneven and high enhancement,with the enhancement range reaching the serous layer of the anterior wall of the uterus

图4 术后病理示：疤痕处见绒毛植入Fig.4 Postoperative pathology Villi implantation was observed at the scar

图5 注入造影剂后34 s，子宫前壁瘢痕处未见造影剂灌注，孕囊周边绒毛与疤痕分界清楚，呈慢进慢退高增强Fig.5 34s after contrast agent injection,no contrast agent perfusion was found in the scar of the anterior wall of the uterus,and the boundary between the villi around the pregnancy sac and the scar was clear,showing slow progression,slow regression and high enhancement

表2 剖宫产瘢痕部位妊娠与难免流产超声造影参数比较（）Tab.2 Comparison of CEUS parameters between cesarean section scar pregnancy and inevitable abortion （）

表2 剖宫产瘢痕部位妊娠与难免流产超声造影参数比较（）Tab.2 Comparison of CEUS parameters between cesarean section scar pregnancy and inevitable abortion （）

剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指滋养叶细胞、受精卵种植于剖宫术后子宫前壁峡部疤痕处，这是一种非常危险的妊娠类型[4]。但于常规超声疤痕处妊娠与难免流产，孕囊位置较低，位于疤痕附近及因妊娠周数过大，孕囊范围较大在声像图上有相似表现，诊断困难。疤痕处妊娠一旦行人工流产清宫术或继续妊娠时，常引起大出血，严重者可导致子宫破裂，严重威胁着妇女的身心健康。目前主要检查方法有常规经阴道超声检查，MRI 检查，静脉超声造影。现阶段最主要的检查方法仍然是常规经阴道超声检查。1997 年Godin 等[5]描述了剖宫产疤痕早期妊娠阴道超声检查的影像学特点，并提出了严格的诊断标准：宫内及宫颈管内未探及妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱；CDFI 示疤痕处探及低阻血流信号。但是在临床工作中笔者经常遇到同图异病的情况。且CDFI对部分性绒毛植入疤痕处的患者常规超声很难真实直观地评估绒毛植入疤痕的部位、范围，病灶与子宫肌层，浆膜层及盆腔脏器的关系。MRI 检查主要应用于疤痕子宫中晚期胎盘植入情况，在早孕期应用较少[6]。

超声造影检查被称为超声医师的第三双眼睛，经静脉CEUS 的造影微泡直径为1～7 μm，与红细胞直径6～8 μm 相似，微泡大小与红细胞相似，能更好显示病灶微循环灌注，能够从血管微循环的层面观察绒毛在疤痕处是否有植入，在声像图中能清楚地显示病灶的位置、范围、距浆膜层距离[7]。疤痕妊娠的治疗方法主要有药物甲氨蝶呤保守治疗，子宫动脉栓塞术后超声或腔镜引导下清除病灶术[8]，均需临床严格监测，有备血抢救等措施下实施。早期诊断，对临床选择治疗方案制定尤为重要。

本研究结果显示疤痕处妊娠最具特征性的表现为：静脉注入造影剂后剖宫产术后疤痕处较正常子宫肌层出现早增强、高增强，这考虑病灶与周边肌层间血流信号呈高速低阻型，随着妊娠的进展，滋养细胞侵入子宫肌层可能致子宫螺旋动脉破裂，直接开口于绒毛间隙，故静脉造影剂在疤痕处聚集，同时疤痕痕部位多为纤维组织增生，缺少正常子宫肌层，绒毛更易通过纤维间隙侵入，甚至穿透子宫浆膜层，更高一级的弓形动脉也可能受到侵犯[9]。而对于孕囊型疤痕处妊娠，注入造影剂后孕囊内部未见造影剂灌注，这考虑可能与胎盘屏障阻挡了造影剂进入有关[10]

在本研究中静脉超声造影诊断疤痕处妊娠准确率达100%，高于常规规超声检查72.5%，经过临床术后病理验证，45 例超声造影诊断疤痕妊娠患者都有术后病理支持，这也给了笔者极大的信心。

综上所述，静脉超声造影能够明显提高剖宫产术后疤痕处妊娠的诊断率，为临床提供精准诊断，为临床治疗提高依据，值得临床推广应用。