基于秩和比法的病案环节质量评价

俞宏彬，郑振佺

(1.解放军联勤保障部队第900医院仓山院区质量管理科,福州 350002；2.福建医科大学公共卫生学院，福州 350108)

病案管理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估，例如门诊病案的当日回库率、出院病案的回收率、疾病分类编码的准确率等。病案质量管理是一个持续的动态管理过程[1]。病历在成形过程中难免会存在缺少相关项目或者内容的现象，因为在查看病历的时间点上，病历仍处于未完成的状态[2]。临床中由于各科室收容收治不均，单以某一项指标进行病案质控往往缺乏公信力和说服力，也容易使医疗质量管理工作陷于被动。本文通过秩和比法对病案环节质量进行综合评价，摒弃过去病案质量评价过于依赖终末质量的模式，既能客观反映病案环节指标，为病案管理者制定决策提供依据，也能作为评功评奖、晋职晋升的参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象本文从环节质量入手，结合医院实际，以2017—2019年在院病案的建立、形成到归档为研究对象，根据《三级综合医院质量综合考核细则(2014版-5)》中“医疗文书及病案管理”的有关规定，环节病历按时限、规定、病历内容三个部分进行检查。因此，本文选择“电子病历时限检查扣分、现场病历质量检查扣分、初检病历合格率”三个病案环节质量指标，并加以标准化。

1.1.1 电子病历时限检查 重点考查病历书写的及时性。要求对“医生电子工作站”中的运行病历参照“住院病历质量考核评价标准”中的相关时限性标准进行扣分，其值越小越优，为低优指标。

1.1.2 现场病历质量检查 旨在考查病历书写的规范性。要求对病房“病历柜、病历夹”中手术安全核查表、手术风险评估表等各类表格表单，以及知情同意书、告知委托书等相关医疗文书，根据“最新病历书写基本规范”对其填写规范与否，医、护、患签字齐全与否进行扣分，其值越小越优，为低优指标。

1.1.3 初检病历合格率统计 主要考查病历书写的完整性。要求病案管理员对仍未装订上架的归档病历对照医嘱，按照《住院病历书写质量评估标准(2013版)》中的评分标准，检查病历项目是否齐全，要素是否完备，并统计其科室合格率，其值越高越好，为高优指标。

在临床医疗质量的质控实践中，对终末质量的评价始终多于环节质量。由于质量指标生成环节多，不同的质量标准也带来不同的评价方法，影响医疗质量的宏观管理。秩和比法对评价指标的选取没有特别的要求，在医疗质量评价中可对不同量纲的指标进行综合评价[3]。为排除各种因素干扰，以便横向比较，三个环节质量指标均以出院病案数为分母，并默认三项评价指标权重相同(表1)。

1.2 分析方法先通过建立数据矩阵，将低优指标转化为高优指标，待三个指标同趋势化后，通过秩转化，归一化处理矩阵，消除指标量纲影响，获得无量纲统计RSR值[4]；再通过参数统计方法，研究RSR的分布，基于RSR值对评价对象的优劣进行排序分档。

1.3 统计方法采用SAS 9.2和EXCEL 2007进行统计分析，应用秩和比法对各科室病案质量进行评价，其间通过“电子病历、现场病历、初检病历”这三个指标对临床科室的环节病案质控水平进行评价，并确定RSR值的分布；再使用SPSS 16.0统计软件拟合线性回归分析方程，利用所求得的估计值对各临床科按照优劣进行分档，根据分档结果作出比较。

2 结 果

表1 各环节质量指标及秩和比值

结果显示，在三项指标中妇儿科均排名首位，而肿瘤科、普通胸泌外科三项指标均不尽如人意，排名垫底。在电子病历方面，妇儿科、神经外科书写效率较高。相反，骨科病历严重不及时，但该科相对重视科级质控，其现场病历和初检病历指标差强人意。另外，消化内科虽然电子病历书写及时，但现场病历和初检病历对医疗核心制度执行不力，综合排名较低。消化内科、肿瘤科、普通胸泌外科、心肾呼吸内科在现场病历和初检病历指标上表现一致，指标落后。这在一定程度上说明，现场病历质量好坏与归档病历结果休戚相关。

2.2 确定RSR的分布情况(表2)

表2 RSR的分布及对应的概率单位值

2.3 计算回归方程以秩和比值RSR为因变量，累计频率对应的概率单位值Y为自变量拟合线性回归模型，作相关性和回归分析， RSR与Y具有高度线性相关(R=0.98，P<0.001)，列线性回归方程为：RSR=-0.77+0.25Y，经过方差分析，所求线性回归方程具有统计学意义(F=135.46，P<0.001)，概率单位值与秩和比之间存在线性关系。再将各科室概率单位值Y代入回归方程，从而得到理论估计值。

2.4 分档排序在经典秩和比分析法中，可根据概率分布进行分档[5]。按合理分档数表，根据理论估计值及分布拟对10个研究对象分为上、中、下3档。结果显示，病案环节质量综合评价中，最优档为妇儿科和耳鼻喉科，最差档为普通胸泌外科，其他7个科室处于相对良好或中等的水平(表3)。

表3 各科室病案环节质量分档结果

如表3所示，专科系统的排名优于内科系统和外科系统。而内科系统大都落位于科室分档排序的中级，考虑与其收治的病例有关。

3 讨 论

秩和比法是临床中较常用的绩效管理和决策分析方法，已大量应用于卫生领域的综合性多指标评价中。应用秩和比法、多指标多维度的综合评价，可以凸显科室短板，为医院管理者制定决策提供更科学、更全面的信息参考[6]。

3.1 病案环节质量的影响因素①科室投入程度有所差异。病历的书写误差与临床医师病历书写花费的时间、精力成反比。部分科室仍过于依赖医疗质量管理部门和职能科室的二、三级质控，导致科室一级质控执行不力。张向阳、陈萌等通过问卷调查和头脑风暴法得出“不重视病案的书写”为导致病案书写缺陷的主要原因，占比最高，为28. 15%[7]。②病历书写养成因人而异。大部分科室病历书写的主力多为年轻资历浅的实习医师、进修医师，其工作时间较短、知识面窄，也缺乏上级医师的引导和带教。统计显示，不按时完成病历的经管医师中，90%是工作5年内的住院医师。③环节质控流程有待梳理。病案质量排名靠后的科室普遍存在的问题是，病案质量管理流程混乱，科室管理者重视不够，职责不明确，落实不到位。④病历书写项目科室有别。外科系统尤其是手术科室的病历备查项目在先天上多于非手术科室，手术记录、麻醉记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等因手术衍生的相关医疗文书往往使医生疲于应付，病历被查出缺漏的概率随之增大。因此，手术科室环节质量指标不佳可能与此有关。有调查资料显示，医务人员的工作强度越大，时间越紧张，越有可能出现病案质量缺陷问题[8]。

3.2 制定相应的细节管理对策针对上述原因，制定措施如下。①重塑病历书写养成。临床思维能力的培养是潜移默化的，是分析问题和解决问题的关键[9]。要认真学习“病历书写基本规范”，在主观上灌输对病历环节质量重要性的认知，提高医务人员的自我保护意识和法律意识，牢记“亡羊补牢，为时已晚”的风险，在病历书写实践中培养良好的病历书写习惯，提高病历书写技能。②统筹病案管理质控。不断完善质量管理部门病历质检方式，推进全面质量管理建设。一是严抓环节质量控制，将质量控制关口前移；二是完善病案管理系统，重视病案出科前的质量示踪；三是严格落实医疗查房制度，深入临床一线发现问题，改进缺点。③优化病历归档流程。一是出科病历提交病案室时，由病案管理员依据单项否决项即时进行临柜检查，一旦发现缺漏病历或存在原则性问题即刻退回整改，暂不纳入病历初检环节，统计科室初检合格率，提高出科病历初检合格率，加快病案归档效率。二是以“查找问题、解决问题、总结教训、健全机制”为着力点，变被动发现问题为主动提出问题，及时发现医疗过程中的不足并加以改进，抓好病历质量整改和末端落实。④完善病案质控模式。一是深化病历质量的持续改进，精办每季度一次的“医疗质量讲评”，科室运用PDCA法(戴明循环法)针对自身存在的问题进行总结、分析，并提出整改措施，作为下一个持续改进的目标。二是坚持以循证医学为指南，提供规范的诊疗流程，严格控制不必要的检查和药品费用，确保对患者的检查合理，诊疗合理，用药合理[10]，促进临床路径的良好开展，为提升病案质量奠定坚实的基础。