ICU护士肠内营养喂养阻碍现况调查

赵芳芳，刘传永,祁 智

(1. 海军军医大学第三附属医院急诊科，上海 201805；2.海军军医大学第一附属医院社工部，上海 200433;3.海军军医大学第三附属医院肾内/神经内科，上海 200805)

肠内营养支持一直是国内外研究的热点问题，研究证实[1]，肠内营养支持可降低危重患者感染等并发症，缩短机械通气时间、住院时间等。在外科术后患者的应用上，可促进胃肠道恢复、预防肠道细菌移位，加快患者康复[2]。然而，国外学者研究发现[3-4]，临床肠内营养实施并不理想且差异巨大。主要原因包括肠内营养开启延迟、医嘱肠内营养量不足、喂养量输注不完全和肠内营养频繁中断等[5]。国内研究多从患者和疾病等客观影响因素着手，如管路、胃肠状态、腹内高压和疾病本身等[6]，而忽略医疗环境和医务人员等对肠内营养实施的影响。本研究对上海某医院监护室护理人员进行肠内营养阻碍的现况调查，分析医疗环境和护理人员等对肠内喂养阻碍的影响，为改善肠内营养临床实施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用整体抽样的方法对上海某三甲综合医院三个监护室(胸外监护室、重症监护室和神经外科监护室)的护理人员进行问卷调查。纳入标准：在监护室从事护理工作>0.5年的护士；取得护士执照并注册；自愿接受此项调查。排除标准：实习和进修护理人员；休假期间护理人员。

1.2 方 法

1.2.1 调查工具 调查问卷由三部分组成：第一部分为指导语，简要说明调查目的、填写方法；第二部分为一般资料，包括性别、年龄、工龄、学历、职称、是否参加专科护士培训等；第三部分为中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表，该量表是由张蔚青等[7]根据Cahill[8]编制的危重患者肠内营养喂养阻碍量表汉化修订而来，原量表已在国外运用并具有较好的信效度[9-10]。汉化后的量表[7]包括患者肠内营养输注、危重患者照顾者态度和行为、指南推荐和执行策略、ICU资源和营养专家支持共5个维度25个条目。每个条目均采用Likert 7级评分法，从“根本不影响”到“有很大影响”分别赋予1～7分，分数越高其阻碍越大。该问卷5个维度的Cronbach’sα系数为0.849～0.966，总量表Cronbach’sα系数为0.957；内容效度指数(CVI)为0.800～1.000，平均值为0.863，本量表具有较好的信效度。

1.2.2 调查方法 本研究采用现场发放问卷，发放问卷前，针对被调查者将问卷调查的内容、目的和填写方式进行简单讲解，填写结束后现场收回问卷。此次调查共计发放问卷98份，收回98份，回收率100%。排除不完全回答或其他因素导致的不合格问卷，最终获得有效问卷94份,有效率95.92%。

1.2.3 统计方法 采用Excel软件和SPSS19.0软件进行数据的录入、整理、统计和分析。采用频数分布、均数、标准差等进行统计描述，采用t检验、方差分析和多元线性回归分析进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料本组调查对象共94人，男8人(8.5%)，女86人(91.55)；年龄：29.42±7.12岁；职称：护士53人(56.4%)，护师32人(37.2%)，主管护师及以上6人(6.4%)；学历：中专6人(6.4%)，大专64人(68.1%)，本科及以上24人(25.5%)；工作年限：0.5～5年36人(38.3%)，5～10年51人(54.3%)，10年以上7人(7.4%)；ICU专科护士培训：参加过18人(19.1%)，未参加过76人(80.9%)。

2.2 ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的各维度得分(表1)

表1 ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的各维度得分分)

2.3 不同工作年限和职称的ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍各维度得分比较(表2)

表2 不同工作年限和职称的ICU护士对危重患者肠内营养阻碍各维度得分比较分)

2.4 是否参加ICU专科护士培训的护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的各维度得分比较(表3)

表3 是否参加ICU专科护士培训的护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的各维度得分比较分)

2.5 不同特征的ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的多因素分析以危重患者肠内营养喂养阻碍总分作为因变量，自变量为护理人员一般资料。分类变量赋值见表4，自变量是连续的，以原始资料录入。采用多元线性逐步回归分析，具体结果见表5。

表4 危重患者肠内营养喂养阻碍影响因素的各变量赋值

表5 不同特征的ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的多因素分析

3 讨 论

3.1 危重患者肠内营养实施情况不容乐观 缺乏多学科合作本研究结果显示，ICU护士对危重患者肠内营养喂养阻碍的总分为125.45±15.21分，提示调查医院危重患者肠内营养阻碍较大。虽然早期肠内营养治疗在国际上已达成共识，但在临床实施过程中仍存在许多问题。国内调查发现[11]，外科术后患者仍存在严重的喂养不足。国外研究表明[12]，护士有助于降低医源性营养不良的发生率，因此护士在肠内营养治疗中的作用不容忽视。但目前国内仍实施以医生为主导、护士被动执行的喂养模式，由于护士被动执行，缺乏参与度，对于患者的营养实施评估不足，导致危重患者出现不同程度的喂养不足。目前多学科合作的喂养模式仍处于探索阶段，国外学者组建的跨学科小组在肠内营养支持实施中取得较满意的效果[13-14]。而本研究中营养专家的支持和介入的维度得分为17.64±2.97分，提示此维度阻碍较大，说明医院营养专家参与和支持危重患者肠内营养工作过少，需要健全多学科合作，以便能够更加科学有效地实施肠内营养治疗，改善危重患者的预后。

3.2 注重和加强低年资护士肠内营养治疗的培训本研究表明，护龄是危重患者肠内营养喂养阻碍的重要因素之一(P<0.05)，护龄越高、职称越高，危重患者肠内营养喂养阻碍得分越低，且在危重患者照顾者态度和行为、指南推荐和执行策略及ICU资源三个维度差异具有统计学意义(P<0.05)。随着护龄和职称的提升，ICU护士积累更加丰富的经验，可以更加准确地评估患者的营养状况，在肠内营养实施过程中的护理更加全面，如输注速度、温度、床头高度及管路护理等，在面对患者出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等反应时，可做出正确的判断及处理，从而保证肠内营养的顺利实施。同时，随着护龄的提升，当护士成为科室骨干力量时，有更多的机会参加相关课程的继续教育学习，不断更新和强化相关知识和前沿信息，这对于临床肠内营养治疗的实施有着积极的推动作用。但由于低年资护士缺乏外出学习机会，而医院对低年资护士的培训多侧重于基础、专科护理和操作，因此低年资护士缺乏肠内营养知识和经验。医院在制定低年资护士培训时，应将肠内营养相关课程纳入其中，完善低年资护士知识体系的构建，确保临床高质量的肠内营养治疗。

3.3 专科护士是危重患者肠内营养喂养阻碍的重要影响因素 但专科护士比例较低结果显示，专科护士是影响危重患者肠内营养喂养阻碍的重要因素之一(P<0.05)。本组研究对象中，参与专科护士培训组的总得分明显低于未参加专科护士培训组的得分，且在危重患者照顾者态度和行为维度、指南推荐和执行策略及ICU资源三个维度上差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究结果说明参加专科护士培训的护理人员危重患者肠内营养喂养阻碍较小。经过专科护士培训，不但可以加强专业知识，而且能够培养护士独立判断思考，提高护士评估和决策能力[15]。同样，本研究结果显示，ICU专科护士态度行为和执行策略得分与非专科护士相比有着明显的优势。在营养治疗实施过程中难免会遇到鼻饲引起的不良反应，这时需要护士做到正确的评估和判断，处理得当不仅保证患者安全，而且降低人为因素导致营养中断的发生率。但同时发现，本次研究中仅有18名护士完成ICU专科护士的培训与认证，占比19.15%，这与杨磊等[16]调查结果基本一致，这说明此次调查医院ICU专科护士缺口较大，还需要加快专科护士的培训力度。

4 小 结

危重患者肠内营养治疗越来越得到医学界的认可和重视，但临床实施仍存在一定的阻碍，除患者和疾病等客观因素外，临床实施者是不可忽视的重要因素，随着工作年资和职称的提升，工作经验不断的积累以及专科护士等相关培训，可有效降低临床喂养阻碍，但医院缺乏对低年资护士肠内营养培训，注重和加强对该群体护士的培训，有利于临床肠内营养的顺利实施。另外，多学科合作模式的开展可使营养治疗更加科学化和专业化，是临床营养治疗实施的有力保障。