六所军队医院行政清理整治检查结果

雷 震,沈 炜,查 丹,季家红,刘 阳

(1.空军特色医学中心门诊部,北京 100142；2.军委后勤保障部卫生局,北京 100853)

2017年国家卫生健康委员会深入贯彻医疗卫生行风建设“九不准”，并开展规范医疗服务行为“三合理”(合理用药、合理检查、合理诊疗)专项整治活动，进一步促进规范诊疗行为。2018—2019年全军开展医疗卫生行业领域清理整治和整肃治理活动，明确5个方面25个问题方向。在此背景下，笔者一行13人调查6所三级甲等军队医院的医疗行业清理整治情况。通过调查笔者认为，为了维护伤病员的切身利益和军队医院的长期发展，医院行风建设与军队医院履行使命保障打赢、维护医务人员救死扶伤形象、营造良好医疗行业风气、构建和谐医患关系密切相关，笔者在文中探讨存在的重点问题，并对卫生行政部门和医院领导提出对策和建议[1]。

1 对象与方法

1.1 调查对象调查的6所军队医院中包含5所综合性医院和1所专科医院； 5所综合医院开设床位在515张在3 352张之间,专科医院开设椅位280张，病床144张。设备总价值在13 383万至148 630万元之间，年门急诊量25万～387万人次，出院量0.7万～14.85万人次，手术量0.35万～8.7万例次(表1)。

表1 调查医院规模实力

1.2 调查方法

1.2.1 专家征询 组织3所军队三级甲等医院资深的医院管理、卫生经济、医学工程、药事管理、医院审计18名专家进行头脑风暴和专家咨询，全面剖析军队医院为部队服务、医疗护理、科研教学、人力资源、财务审计、采购供应等有关制度，设计调查方案和路径，确定每所医院调查时间为2天。

1.2.2 调查人员 抽调12名长期在三级甲等医院工作的人员，按专业划分包括医院管理3人，卫生经济和财务各1人，审计1人，医学工程2人，药学管理和合理用药各1人，病案管理1人，信息化工程师1人。调查人员均从事本专业工作10年以上，年龄34～53岁之间，平均42.16±10.84岁。

1.2.3 调查内容 采取复习文献、听取汇报、座谈交流、查阅资料、问卷调查、信息筛查、现场核查、公布举报电话等方法，调查为部队服务，依法执业，医疗质量，医德医风，科研学术，经费预算和执行，药品采购，合理用药，设备耗材试剂采购、使用、管理、维修和报废经费使用情况等。

1.2.4 调查准备 调查组在出发前复习《军队医院管理规定》《高值医学耗材集中采购工作规范》《医院医疗器械管理规定》《军队药品不良反应监测管理办法》等涉财涉物、具有管理风险的国家军队制度法规，包括为部队服务、行管安全、科研诚信、药材管理、绩效津贴、财务审计、合作项目、信息化建设等31项法律法规和规章制度。

1.2.5 调查问卷 调查组使用空后卫生局设计的《医疗卫生行业整肃治理情况调查问卷》(体系部队官兵版)和《医疗卫生行业整肃治理情况调查问卷》(医务人员版)，体系部队官兵版问卷有17个选择题和1个问答题，每所医院发放15份，共发放问卷90份，收回有效问卷74份，有效回收率82%。医务人员版有34个选择题和1个问答题，每所医院发放10份，共60份，共收回有效问卷60份，有效回收率100%。

2 结果与分析

调查组调查6所医院的姓军为战、医疗质量、管理机制、药材采供、财经管理等5个一级指标，25个二级指标，134个调查点，每所医院的问题数量在35～53之间，药材采购和管理机制方面问题最多，姓军为战和财经管理最少(表2)。

表2 调查医院问题数目(条)

2.1 姓军为战方面此类问题最少，各医院都能执行“六个零，五优先”，兑现为部队服务承诺，伤病员满意度达到95%以上。C医院军人诊区设置11个出诊专科，抽血化验、超声心电图等检查，为伤病员提供一站式服务[2]。各医疗机构尚待改进的包括应急拉动流程、会议纪要、服务模式创新等方面。

2.2 医疗质量方面调查组抽查每家医院的30名医师资格和执业证书、医疗文书签字、三级查房和会诊质量，随机抽查120份检查申请单、143份辅诊报告、9类知情同意书、医疗技术监管和医疗风险防控等。调查组认为，各医院都非常重视依法执业、落实18项核心制度，认真组织病例讨论，病情告知书完整，会诊及时率均在92%以上。问题主要包括病历首页填写有漏项漏报现象，病历中有漏记抢救记录、危急值现象，死亡病例讨论未认真分析原因等。

2.3 制度机制方面重点调查医院机构设置、制度流程、执行监管等医院管理机制中是否存在的廉洁风险防控环节和风险点，界定风险等级。

调查组一致认为各医院机构设置较完整，制度齐全、流程明确。但个别规章制度和业务流程需要依据最新要求进行修订，监督管理尚需完善，4所医院无集中采购中心，5所医院采购制度流程不符合最新采购管理和评审制度要求等[3]。

2.4 招标采购管理本次调查的重点是查看医院招标采购的制度机制是否完整完善，运行是否合规。调查组中1人调查制度流程，1人审计纪检，2人调查设备耗材，1人调查药品制剂，1人调查其他采购。主要调查采购机构、招标方式、采购管理、管理制度、组织管理、招标管理、维修报废、物资管理系统等制度机制运行情况，从调查情况看，各医院制度完整，职责明确，流程清晰，设备器械委员会能够发挥集体研究集体决策的作用，但是，4所未设立集中采购中心的医院，药品采购由药剂科负责，设备耗材采购由医学工程科负责，信息化建设采购由信息科负责，该模式存在一定争议，存在一定合规风险，未实现采管分离，C医院委托第三方采购模式，但是在竞争性谈判、单一来源或临时采购方式上不适用。

2.5 药材采供方面重点查阅器械委员会和药事委员会组织构架、会议记录、库房账目、监管制度、防统方软件部署、药品临时采购等情况。调查组认为各医院在药材引进论证把关、药材采购入库工作规范、药材临床供应保障到位、制度和组织构架完整，器械委员会和药事委员会履行基本职能，耗材管理做到逐月盘库对账,及时调整目录，控制临采，配置防统方软件，调查组使用医院药品保障及合理医疗监测系统(Rbase)，抽查2018年600张处方和55份住院病历，比较不合格处方、抗菌药物使用情况，各医院均不同程度地存在抗菌药物使用结构不合理、围手术期预防选用抗菌药物品种级别过高，重点监控药物存在无适应证用药、超剂量用药、给药途径不合理、用药频次不合理等问题，A医院不合理用药问题最少，E医院问题最多，处罚措施与问题数量并无直接关联(表3-4)。

2.6 财经管理方面主要调查试用设备管理、借用设备和赠送设备；采购耗材和试剂的信息管理、有无物资数据流跟踪和监管；药品和耗材采购入库挂账和报销支付记账方式，以及账账核对及盘盈亏报批处理、自立医疗收费项目等。从调查情况看，A医院科室开展的业务最多，C医院无科室自收自支项目，A医院关停自费药房和医疗用品超市，A、B医院眼科和骨科分别开设验光配镜、肢具室等，D、E医院科室自行销售护腰带、冲鼻制剂、待产包、纸尿裤、护理垫等，大多数采取自行代收现象等。调查还涉及毒麻药等危险药品试剂管理、储存放射性药品废弃物管理、伦理审查把握等问题，均未发现问题。

表3 6所医院不合理用药数据对比(1)

表4 6所医院不合理用药数据对比(2)

3 讨 论

通过调查和访谈医务人员，调查组认为医院均开展医疗行风清理整治和整肃治理主题活动，医院党委履行主体责任，专题研究措施，全员动员部署，细化责任分工，制定权力清单，开展自查自纠，采取合规措施，规避廉洁风险，利用组织纪律严明，注重科学管理，号令意识较强等优势，形成管理特色、运行惯性和医院文化，但是，仍然存在制度更新不及时、部门之间没有形成联动合力，一线科室抓不住自查重点和方法，访谈医务人员对整肃治理内容不理解，没有形成实质性成果等问题。因此，调查组提出以下建议。

3.1 全面修订医院规章制度规章制度是审计依据，需做到以下几点：①成立规章制度审核办公室，专门负责规章制度的编制、整理、审核、汇总、编号等工作。②制定规章制度编写说明和评审修订规定，规定确保有效性和适用性。③定期修订规章制度，做到2年修订一次[4]。

3.2 持续加强质量和安全管控①实现建管分离，完善执行权、监督权既相互制约又相互协调的运行机制。②采取超常规手段，从频发高发难点入手，弘扬依法尽责、按章办事行为方式。③实行检验操作规程，出具标准影像检诊报告，形成仪器设备保障机制，开展合理用药分析。④确保诊疗行为得到诊疗指南的校验与保护。⑤凝练质量精神，塑造质量形象，抓好质量文化，激发质量文化号召性、自觉性[5]。

3.3 建立医院廉洁风险防控体系①规范经费收入管理，防止科室私下销售药材，私下化验检查，私下培训授课，私下租借设备，病案复印邮寄等收入不入账、坐收坐支等问题。②规范餐厅(饮品)、停车、超市、售卖机、理发、广告、物业中的决策审批、经营收费等问题。③规范招标采购管理，规范维修谈判、单一来源、试用赠送、编制参数等行为。④规范消耗库存管理，规范库存盘点、库管定期轮岗、入库计价挂账，出库消耗信息、相互监督制约等机制。⑤规范卫生经济管理，规范物价收费核算、成本归集分摊、收支结余管理、绩效考核分配、银行借贷偿还等关键事项。⑥规范科研教学管理，规范科研经费管理、培训费用管理、科研间接经费、科技奖励办法、劳务绩效津贴、会议差旅交流、采购器材试剂等规定[6]。

3.4 重点加强耗材试剂维修信息化采购管理根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《关于印发2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》：①成立医院集中采购中心，实行预算计划管理，全面实行网上采购，降低流通成本，采购招标档案分散管理、评标工作人员不赋予投票权。②成立以医院或医院上级部门为纪检主体的招标监督小组。③植入、介入等材料一物一码全程溯源管理，加强不可收费低值耗材的质控，减少科室二级库存量，对药品流通企业信用分类管理制度和医用耗材生产企业的产品质量终身负责制。④建立符合现代医院管理要求的药品和耗材院内管理制度，以及同一学科、同类水平为基础的横向比较评价体系。⑤引入医院物资管理系统，联通医院医疗所有物资基本信息、使用信息、经济数据等数据集成，达到随时录入采集、实时监控、实现库存结算、账物一体的目标[7-8]。

综上所述，军队医院应在2018—2020年新一轮改善医疗服务行动计划中，依托区域全民健康信息平台，通过医保信息、大数据、人工智能等信息技术，联通军队医疗机构、军地医疗机构之间的信息通路，共享诊疗信息，通过日间诊疗、远程医疗等医疗服务模式，提高医疗服务效率，主动适应胸痛中心、卒中中心等多学科联合诊疗模式，推进检查检验结果查询、推送，开展移动支付、出院患者床旁结算、门诊患者诊间结算等服务，在药品、设备、耗材等招标采购过程中厘清各级权利、清晰责任，财务、审计、纪检与业务部门应形成联动合力，对专家外出会诊、手术等,应研究出台针对行为规范，建立起防治“微腐败”问题的“边界线”、“警戒线”、“高压线”。