颞下颌关节紊乱综合征的MRI 诊断价值

裴宇文，曾春光，杨光明，游学宇，林忠

（福建省厦门长庚医院放射科，厦门361028）

颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular joint disorders ，TMD）是口腔科常见疾患，临床多表现为关节弹响、关节疼痛、张口受限、头痛等。MRI 因其无辐射、 软组织分辨率高被视为首选检查方法[1]，其能够清楚的显示关节结构，尤其是能够准确判断关节盘形态及位置， 但有报道称正常人群中关节盘也可出现关节盘移位[2]，因此需要注意观察其他MRI 改变，包括关节腔积液、翼外肌附着点增厚、髁突骨质异常等。本研究通过对本院31例TMD 的MRI 改变进行综合分析， 以提高对TMD 早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015 年至2018 年行颞下颌关节磁共振检查的患者，共31 例62 侧，其中女23 例，男8 例，年龄16-75 岁，平均年龄30.5岁，中位年龄28 岁。 23 例有不同程度关节疼痛，9例伴有关节弹响，9 例伴有张口受限，8 例张口偏斜，2 例出现关节绞索。

1.2 MRI 检查方法 采用GE 公司Signa 1.5T 超导型MRI 和PHILIPS 公司Ingenia 3.0T 超导型MRI系统， 全部病例分别采集双侧颞下颌关节张闭口斜矢状位T2WI、PDWI 序列和闭口斜冠状位PDWI序列， 另有10 例患者行斜矢状位动态FIESTA 序列成像，矢状位垂直于髁突内外径长轴，冠状位平行于髁突内外径长轴。

1.3 观察内容

1.3.1 关节盘移位 关节盘位置通常通过盘分界角来定义，盘分界角为经过髁突12 点方向垂线与关节盘后带后界的夹角（图1），超过10°被视为关节盘移位，关节盘移位包括前移位，前外侧移位，前内侧移位，外侧移位，内侧移位和后移位，开口位时前移的关节盘与髁突关系恢复正常， 称为可复性前移，反之为不可复性关节盘前移，另外关节盘可以出现粘连改变， 即张口位与闭口位关节盘位置固定。

1.3.2 关节盘形态 选取矢状位关节盘最大截面以评估关节盘形态，正常关节盘呈双凹型，上下表面均为凹型，依据De Oliveiri 等[3]的分类，评估关节盘变形：双凸形，上下表面均为凸形；伸长型，关节盘均匀延长变薄；后带膨大型，关节盘前缘平直，后缘呈双凸状；折叠型：关节盘于中心部发生折叠。

1.3.3 关节腔积液 关节盘将颞下颌关节腔分为关节上腔和关节下腔，在斜矢状位T2WI 序列上关节腔积液呈高信号。

1.3.4 翼外肌下头附着点 正常情况下双侧翼外肌下头对称性附着于髁突周围，颞下颌关节紊乱患者患侧翼外肌下头附着点可以较对侧增厚，在斜矢状位T2WI 及PDWI 序列呈低信号，甚至出现“双半月板征”。

1.3.5 髁突骨质改变 包括髁突骨质变平、边缘骨赘样增生。

2 结果

本组31 例， 女23 例占比74%， 男8 例占比26%；临床9 例患者表现为双侧TMJ 紊乱，22 例患者表现为单侧TMJ 紊乱；62 侧关节中39 个关节盘位置异常，占比约63%，其中17 个为可复性前移（图1），18 个为不可复性前移 （图2），2 个为不可复性前外侧移位，2 个为关节盘粘连；30 个关节盘形态异常，占比约48%，其中15 个呈后带膨大型，8 个呈伸长型，5 个呈折叠型，2 个呈双凸形； 31 例患者中26 例患者39 侧关节出现积液（图2）； 9 例翼外肌下头附着点较对侧出现增厚 （图3）；62 侧关节中22 侧髁突骨质退变，7 例髁突顶部平坦，15例骨质增生（图3）。 临床症状与MRI 表现相关性见表1, 与无症状的关节相比，TMJ 紊乱的关节MRI 出现异常影像的几率均有显著差异。

3 讨论

表1 临床症状与MRI 特征相关性统计n(%)

图1 可复性关节盘前移，图1a 闭口位显示关节盘前移，盘分界角约30°，关节盘呈后带膨大性，图1b 张口位显示关节盘与髁突对位关系恢复正常

图2 不可复性关节盘前移，张口位（2a）和闭口位（2b）关节后带均位于髁突前方，关节盘呈后带膨大型，关节上腔见高信号积液影

图3a，不可复性关节盘（箭头）移位伴翼外肌下支附着点增厚（弯箭），同时可以看到髁突骨质增生（直箭），图3b 对侧可复性关节盘（箭头）前移伴正常的翼外肌附着点（弯箭）

颞下颌关节紊乱综合征（TMD）是一种常见疾病，多见于中青年女性，发病尚不明确，通常认为与心理、创伤、解剖异常及关节负荷过重等因素相关，大多数患者有多重致病因素[4]。 传统X 线及CT检查可以很好的显示关节骨质结构变化， 但对关节内软组织、关节腔积液等显示不佳，关节造影为有创性检查，临床应用范围有限；MRI 能清楚的显示颞下颌关节的骨性结构、 关节盘及关节周围软组织， 并且可以任意层面成像， 因此目前被视为TMJ 成像的金标准，除了常规的静态成像外，磁共振动态成像能更直观的显示关节的运动状况，但动态成像容易出现“跳跃”现象或运动伪影，需要与静态成像结合观察。

颞下颌关节由髁突、关节凹、关节盘、盘后区及附属的肌肉韧带组成， 关节盘是位于髁突与关节凹之间的双凹形纤维软骨， 用以缓冲颞骨与下颌骨髁突间运动，TMD 最常见的病理改变为关节盘与髁突对位异常，正常盘分角超过10°被认为关节移位，最常见的关节盘移位为前移位，本组研究关节盘移位的病例中前移位占比约89.7%。当开口位时关节盘恢复正常，称为可复性移位，可复性移位常常会引起关节弹响； 开口位关节盘后带仍然位于髁突前方时为不可复性前移， 病人常常表现为关节疼痛，弹响相对少见；除了关节盘移位外，本组病例中还有2 例表现为关节盘粘连， 开闭口位关节盘后带位置固定，临床表现为张口受限；部分研究提示无症状志愿者中有33%可以观察到关节盘移位[5]，并且在有症状的患者中有16%–23%关节盘位置可以正常[6]，因此除了关节盘移位外，我们还需要注意是否存在关节盘变形， 长期的受力不均导致关节盘形态失常，往往后带增厚膨大，随着时间延长，关节盘不断受到挤压及磨损，形成伸长型或折叠型改变，除了形态异常，关节盘内还可以出现信号增高或穿孔样改变。

正常颞下颌关节内很少出现关节腔积液，关节积液的存在与TMJ 疼痛和关节盘移位有关[7]，本组病例中有3 例临床TMD 患者仅表现为少量关节腔积液， 提示关节腔积液可能是关节炎性病变的首要表现形式，通常关节积液位于前带周围，上关节腔多见， 大量的关节积液可以衬托出关节盘形态，形成所谓的“关节造影征”，国内赵二军等人研究认为关节腔积液与关节疼痛有明显的相关性[8]，增强扫描可以帮助鉴别类风湿性关节炎相关的关节积液，后者往往伴有强化的关节滑膜[9]。

Lafreniere 等[10]利用肌电图研究提示TMD 患者翼外肌下头在特定位置过度活跃， 以帮助稳定移位的髁突及关节盘， 本组病例中9 例可以观察到翼外肌下头髁突附着处较对侧增厚， 符合前述研究结果，其中6 例见于不可复性前移患者，我们考虑翼外肌附着点增厚与关节盘移位程度可能具有相关性，但需要更多病例研究进一步确认。

颞下颌关节骨性关节炎表现为髁突边缘骨赘形成、 顶部变平及骨质吸收糜烂等， 目前认为是TMD 的晚期改变[11]，由于TMD 的临床症状可以随着年龄的增长出现自我缓解， 因此髁突的骨质改变与颞下颌关节疼痛不具有明显的相关性。

总之，在MRI 评估颞下颌关节时，我们首先要注意关节盘在张闭口位与髁突的相对位置、 关节盘的形态大小，并仔细观察其他的细微征象，包括关节腔积液、翼外肌改变等，早期诊断TMD，以避免其进展为以骨性关节炎为特征的晚期不可逆阶段。