内镜下自膨式金属支架植入术后择期手术对左半结肠癌梗阻患者预后的影响

周兴舰，何德，朱融慧，郭朝阳，秦章禄

（江西省萍乡市人民医院胃肠外科，萍乡337000）

左半结肠癌作为胃肠道常见的恶性肿瘤，约占全球新发肿瘤疾病的10.2%。 依据相关文献指出， 左半结肠癌中约有8%-29%患者的主要表现为肠梗阻[1]。 且有报道显示，肠梗阻的临床表现与癌肿病变部位有关，且影响左半结肠癌的预后，故临床上治疗左半结肠癌伴肠梗阻通常采用急诊剖腹探查术治疗，但治疗效果往往不尽人意[2]。 内镜下自膨式金属支架植入术是现阶段广泛用于解除左半结肠癌梗阻患者梗阻状态的主要治疗手段，文献指出， 内镜下自膨式金属支架植入术能够显著降低患者围术期病死率[3]。 仍需要注意的是，内镜下自膨式金属支架植入术虽能够在一定程度上解除患者梗阻症状，减轻痛苦，但在金属支架置入过程中易对肿瘤造成挤压，增加出血、穿孔等多种并发症发生风险， 不利于腹腔镜下根治性切除术的实施，进而影响后期手术治疗效果[4]。 此外，因肠梗阻导致的水、电解质紊乱，内镜下自膨式金属支架植入术后立即行腹腔镜下根治性切除术可可能会增加病死风险[5]。 故探讨左半结肠癌梗阻患者的有效治疗对提高治疗效果具有重要影响。 基于此，本研究探讨左半结肠癌梗阻伴肠梗阻患者经内镜下自膨式金属支架植入术后择期手术的治疗效果，明确左半结肠癌梗阻的最佳治疗方式。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析， 收集2018 年5 月-2019 年4 月期间于我院接受急诊剖腹探查术治疗的30 例左半结肠癌梗阻患者的临床资料， 作为对照组； 收集2019 年5 月-2020 年5 月期间于我院接受内镜下自膨式金属支架植入术后2 周再行腹腔镜手术治疗的30 例左半结肠癌梗阻患者的临床资料，作为观察组。 对照组接受急诊剖腹探查术治疗，观察组接受内镜下自膨式金属支架植入术后2周再行腹腔镜手术治疗。 对照组中男16 例，女14例；年龄51-68 岁，平均年龄（60.32±5.11）岁；肿瘤部位：直肠8 例，乙状结肠13 例，降结肠4 例，横结肠5 例；TNM 分期：Ⅱ期19 例、Ⅲ期11 例。 观察组中男18 例，女12 例；年龄52-69 岁，平均年龄（59.86±5.03）岁；肿瘤部位：直肠6 例，乙状结肠15 例，降结肠5 例，横结肠4 例；TNM 分期：Ⅱ期17 例、Ⅲ期13 例。统计学对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。 本次研究内容符合伦理学规定。

纳入标准： ⑴所有患者均经CT、 肠镜检查明确，并且均需术后病理确诊；⑵肠梗阻符合《肠梗阻诊断治疗学》[6]内相关诊断标准；⑶病历患者资料抽取及阅读均获得患者知情同意； ⑷临床资料保存完整。

排除标准：⑴合并重要脏器功能衰竭的患者；⑵合并其他恶性肿瘤的患者； ⑶合并严重传染性疾病或感染性疾病的患者； ⑷合并免疫系统性疾病的患者；⑸治疗后3 个月内死亡的患者；⑹出现病灶转移的患者。

1.2 方法 对照组接受急诊剖腹探查术治疗：协助患者取仰卧位，全麻后给予气管插管，在患者左侧腹直肌处做一手术切口，并进入腹腔；术中先将梗阻肠管拿出腹腔外，用手轻柔交替推挤肠管，解除梗阻后切除病变变部位，并清扫淋巴结，行近端肠造口术。 观察组患者在内镜下自膨式金属支架植入术后2 周再行腹腔镜手术治疗： 继续完善术前评估及相关检查措施， 并给予抗感染等对症治疗措施，纠正电解质紊乱，完善肠道准备；2 周后实施腹腔镜下根治性切除术： 协助患者取侧卧位后对患者实施局部浸润麻醉，经X 线引导，使用结直肠镜置入导丝扩张肠管，同时经导丝放置造影管，并注入一定量的造影剂， 查看左半结肠癌伴肠梗阻患者梗阻部位，取出结直肠镜，将导丝留置于肠腔内。 采用导丝球囊扩张梗阻部位，金属支架的长度应长于梗阻部位约4cm，且直径适宜，使用导丝插入金属支架前部越过梗阻部位，扩张肠管，确定金属支架两端均超过梗阻部位2cm 后释放金属支架（直肠癌患者的金属支架下端距肿瘤下端应＜1cm）。 两组患者术后均给予常规抗感染、对症、消炎支持治疗。

1.3 观察指标 ⑴临床指标： 记录两组临床指标，包括术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间。 ⑵并发症发生情况：观察并记录两组术后并发症发生情况，包括术后梗阻（参照《肠梗阻诊断治疗学》[6]，患者术后肛门停止排气排便，并出现恶心呕吐、腹痛腹胀等临床表现）、切口感染（手术切口出现红肿、热痛，白细胞及中性粒细胞水平偏高）、肺部感染（患者出现呼吸困难，发热、咳嗽、痰量增多等症状，经胸部X 线检查）、腹泻（患者排便次数明显超过平日习惯的频率， 且粪质稀薄， 水分增加， 每日排便量超过200g， 或含未消化食物或脓血、黏液）、感染性休克（血象检查白细胞计数增高），计算并发症发生率，并发症发生率=（各并发症发生人数/总人数）×100%。 ⑶生存时间： 随访1年，记录两组患者生存人数及生存时间，计算生存率，生存率=（生存人数/总人数）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理，计量资料均经正态性检验，符合正态分布的以表示，组间用独立样本t 检验;并发症及生存率用百分比表示，采用χ2检验，若期望值＜5，则采用连续校正检验； 生存函数分析采用Kaplan-Meier 检验， 两组生存时间用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 观察组术后首次排气时间、术后住院时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

术后住院时间（d）观察组对照组组别 例数 术中出血量（ml）术后首次排气时间（d）30 30 t P--64.52±13.21 79.34±30.56 2.438 0.018 2.75±1.01 4.01±2.13 2.928 0.005 7.32±0.76 9.84±3.58 3.771 0.000

2.2 两组患者并发症发生率比较 两组患者术后梗阻、切口感染、肺部感染、腹泻及感染性休克发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者生存时间比较 观察组随访期间病死4 例， 病死率为13.33%（4/30）， 对照组病死11例，病死率为36.67%（19/30）；观察组病死率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.356，P=0.037）；全部患者总随访时间为1 年， 平均随访时间为（11.22±0.16）个月；观察组、对照组生存时间分别（11.68±0.16）个月、（10.76±0.36）个月，观察组生存时间长于对照组， 差异有统计学意义 （t=12.791，P＜0.001）。 两组生存函数曲线见图1。

图1 两组生存函数曲线

3 讨论

内镜下自膨式金属支架植入术无法避免对肿瘤的挤压， 从而为肿瘤细胞经血运或局部破损转运至其他部位增加机会， 致使肿瘤细胞发生腹腔内种植或远处转移，不利于预后[7,8]。此外，有研究显示， 对急诊剖腹探查术切除的肿瘤组织经病理检查显示，原发肿瘤表面出现炎症反应症状，可能是导致患者围术期病死的原因之一[9]。 故探讨左半结肠癌伴肠梗阻患者的有效治疗对提高患者获益、改善预后具有重要意义。

目前， 临床上对左半结肠癌伴梗阻的治疗方式仍尚无统一标准。 内镜下结肠支架植入是针对大肠癌合并急性肠梗阻的一种措施， 不仅能够用于术前肠道准备，减少二期手术情况出现，且能够用于晚期大肠癌肠梗阻患者的姑息治疗。 文献指出， 内镜下自膨式金属支架植入术术后短期内可发生出血、穿孔、再次梗阻等多种并发症[10]。有研究表明，内镜下自膨式金属支架植入术后4d 可出现金属支架异位情况， 需接受结直肠镜取出支架[11]。同时，大量相关报道显示，内镜下自膨式金属支架植入术术后4d 患者可发生腹胀、 肛门停止排气、排便等肠梗阻症状， 进一步加重左半结肠癌伴肠梗阻患者的病情程度，影响治疗效果[12,13]。为指导左半结肠癌伴肠梗阻患者的有效治疗方式， 本研究在内镜下自膨式金属支架植入术后2 周为患者实施腹腔镜下根治性切除术治疗，结果显示，观察组术后首次排气时间、术后住院时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组， 表明左半结肠癌伴肠梗阻患者经内镜下自膨式金属支架植入术后2 周实施腹腔镜下根治性切除术可显著缩短手术时间、减少出血量、促进患者在较短时间内出院。 分析其原因可能为， 左半结肠癌伴肠梗阻患者在内镜下自膨式金属支架植入术后2 周内接受消炎、抗感染治疗，可显著降低癌肿组织发炎、肿胀，甚至发生溃疡风险， 利于腹腔镜下根治性切除术的实施，缩短切除病变部位的时间，减少术中出血量[14]。同时，给予左半结肠癌患者对症治疗措施，可避免病变部位出血，减少术中出血量；此外，内镜下自膨式金属支架植入术后2 周内纠正患者电解质紊乱， 降低腹腔镜下根治性切除术后并发症发生风险，利于恢复，缩短术后住院时间[15]。在生存时间方面，本研究结果显示，随访1 年观察组生存率高于对照组，观察组生存时间长于对照组，提示左半结肠癌伴肠梗阻患者经内镜下自膨式金属支架植入术后2 周实施腹腔镜下根治性切除术能够延长患者是生存时间，提高生存率。 研究表明，肠道功能恢复可为腹腔镜下根治性切除结直肠肿瘤提供一个“缓冲期”，为左半结肠癌患者接受新的辅助性治疗提供机会[16]。内镜下自膨式金属支架植入术后2 周内彻底清除滞留在肠道内的内容物， 确保肠道清洁度，减少肠道内的细菌数，便于2 周后腹腔镜下根治性切除术术中操作， 减少术后并发症情况发生[17,18]。 此外，有诸多报道显示，术前良好的肠道准备可减轻患者痛苦程度，降低水、电解质紊乱风险，提高患者术后舒适度，利于预后[19,20]。此外，本次研究还对并发症进行研究，结果显示，两组患者术后梗阻、切口感染、肺部感染、腹泻及感染性休克发生率对比无差异， 说明内镜下自膨式金属支架植入术后择期手术虽利于减少术中出血量，提高患者短期生存率，但术后仍具有梗阻风险，可能是由于肿瘤组织在左半结肠癌患者腹盆腔内广泛种植或吻合口局部复发等引发,也可能是由于吻合口处组织发生粘连或肠扭转、内疝等引发，但本研究中发生梗阻患者梗阻病情相对轻微， 均在接受合理保守干预后好转并治愈，无二次手术患者。

综上所述， 左半结肠癌伴肠梗阻患者经内镜下自膨式金属支架植入术后择期手术治疗获益明显，有利于减少术中失血量、提高治疗效果，患者短期总生存时间延长， 且不会增加术后并发症的发生，安全性高，临床应用价值高。