胸膜结核瘤的MRI表现特征分析

尹曲华 蒋智善 聂赣娟 姚其能

胸膜结核瘤是结核性胸膜炎的表现形式之一，是指发生于胸膜下呈圆形、类圆形及不规则形的结核病灶。临床发现有些患者在诊断之初即可见胸膜结核瘤,但是更多的患者是在正规抗结核药品治疗过程中出现胸膜结核瘤，并且多数患者可并发弥漫性、包裹性胸腔积液[1-2]；晚期即使行正规抗结核药品治疗，增厚的胸膜也难以逆转，严重者只有通过手术才能解决。创伤大、花费多、疗程长，给患者带来巨大的精神压力和经济负担。而且，胸膜结核瘤常难与肺内结核球、肺内肿瘤及胸膜间皮瘤、转移瘤等相鉴别，给临床的诊治增加了难度。因此，早期明确诊断、了解结核瘤所处病理阶段尤为重要。胸部CT及MRI是临床上非常有用的非侵入性诊断工具，可用于评估胸膜反应活跃程度及鉴别疾病的良恶性。笔者回顾性分析60例胸膜结核瘤患者的MRI资料,旨在提高对胸膜结核瘤MRI表现的认识，进而提高对胸膜结核瘤早期诊断及鉴别诊断的水平。

资料和方法

1.研究对象：收集湖南省胸科医院2018年1月至2019年12月经病理和(或)病原学证实或临床诊断(依据临床症状体征、免疫学检查结果，以及诊断性抗结核药品治疗有效进行综合诊断)的87例胸膜结核瘤患者。将其中资料完整的60例患者作为研究对象,其中8例胸膜病变经手术后病理检查确诊，43例经胸膜活检病理检查确诊，9例为临床诊断患者。男41例,女19例；年龄13～78岁,中位年龄27岁，18～60岁48例(占80.0%)。入选标准:(1) CT示紧贴胸壁并突向肺野的圆形或半球形软组织肿块影；(2)MRI 检查前均有胸部CT检查；(3)病灶经皮肺穿刺活检标本的病理检查结果提示为结核性病变；(4)病灶行胸腔镜手术切除标本的病理检查结果提示为结核性病变；(5)穿刺活检标本MTB培养阳性；(6)抗结核药品治疗后临床证实有效；具备入选标准中的(1)、(2)条及(3)～(6)条中任一条者即可入选本研究。

2.检查方法：全部患者接受CT平扫、MRI平扫+增强扫描检查。先采用飞利浦 Brilliance 64 排螺旋CT仪进行扫描，在充分吸气后屏气的状态下，仰卧位头先进，扫描范围自胸廓入口至肺下界，若患者病灶位置较低时,应扫完病灶所在位置为止。MRI平扫+增强扫描检查采用 Siemens Magnetom Avanto 1.5 T 超导型 MRI 扫描仪，使用呼吸导航技术，12通道体线圈。胸部 MRI 常规平扫采用快速自旋回波(fast spin echo, TSE)技术，横轴面 T1WI、T2WI、弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，以及行表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值检测。仰卧位头先进，扫描范围为自病灶上缘约2.0 cm 至肿块下缘约2.0 cm。 T1WI 扫描参数：重复时间(time of repeatation，TR) 750 ms，回波时间(time of echo, TE) 11 ms；T2WI 扫描参数：TR 3000 ms，TE 90 ms；矩阵均为 256×256，视野(FOV)均为370 mm×455 mm。随后进行增强扫描检查，使用钆喷替酸葡甲胺对比剂，静脉注射，剂量控制为0.2 mmol/kg，进行轴面、矢状面、冠状面扫描。

3.图像分析：由2名有经验的高年资胸部诊断组的医师共同阅片。观察结核瘤的大小、形态、位置、分布、信号特征、强化特征及与肺、胸膜的关系。意见不统一时，由2名医师讨论达成共识。

结 果

1.临床：患者以胸痛(31例)、咳嗽(25例)和发热(21例)为常见症状，无症状者18例。58例并发结核性胸膜炎, 26例并发肺结核，8例并发支气管结核，8例并发淋巴结结核，5例并发胸壁结核，2例并发脑膜结核，8例并发腹膜结核(图15)。

2.病灶的数目、部位及形态边缘：60例患者中单发病灶47例(78.3%)，多发病灶13 例(21.7%)，共74个病灶。以右下肺分布为多，37个，占50.0%；右前胸壁8个，左前胸壁3个，右侧胸壁5个，左侧胸壁5个，右后胸壁37个，左后胸壁16个。34个病灶呈类圆形，占45.9%；呈圆形5个，梭形7个，不规则软组织密度肿块影28个。51个病灶与胸壁的交角为钝角，占68.9%；呈锐角的病灶为23个,病灶基底部胸膜有移行性增厚。

3.病灶MRI信号特征：60例患者中，13例(21.7%)为未成熟结核瘤，表现为多发斑点状强化或结节状异常信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI、ADC图像呈稍高信号，DWI呈等信号，弥散不受限，增强检查呈斑点状强化或结节状均匀强化，病灶周边常有不同程度水肿(图1～5)。29例(48.3%)为中心凝固性坏死结核瘤(图6～11)，18例(30.0%)为中心液性坏死结核瘤(图12～16)，当瘤体中心为凝固性坏死时，T1WI呈等或稍低信号，T2WI、ADC图像 呈混杂高信号，DWI呈等信号，弥散不受限，增强检查呈不均匀结节状强化或环形强化，病灶周边可见水肿信号；当瘤体中心为液性坏死时，T1WI呈低信号，T2WI、ADC图像呈高信号，DWI呈混杂高信号，弥散受限，增强检查呈环形强化，病灶周边可见水肿信号。结核瘤包膜在 T1WI上呈等或稍高信号，T2WI、 ADC图像呈等或稍高信号，部分瘤壁弥散略受限；2例患者可见多个结核瘤灶融合，形成脓肿(图17～21)，破溃至胸膜外脂肪间隙和(或)胸壁，ADC图像呈低信号，DWI呈高信号，弥散受限，增强检查呈环形和分隔样强化(表1)。

讨 论

本研究结果提示胸膜结核瘤有以下几个临床特点：发病年龄多见于青壮年，与肺结核的发病年龄基本相同；绝大多数患者有明确的结核性胸膜炎病史，部分伴发肺结核、支气管结核及其他部位结核；胸痛、咳嗽和发热为常见症状，但临床症状并不典型，且无明显特异性，与文献报道结论一致[1, 3-4]。

表1 胸膜结核瘤不同病灶的MRI信号特点

图1～5 患者，男，30岁，未成熟结核瘤。图1、2为胸部MRI平扫图像，图3、4为DWI、ADC图像；右背侧胸膜可见边界清楚的类圆形结节状影，T1WI呈等或稍低信号，T2WI、ADC图像呈高信号，DWI呈等信号,弥散不受限。图5为胸部MRI增强检查图像，病灶呈斑点状强化或结节状强化

图6～11 患者，男，26岁，中心凝固性坏死结核瘤。图6、7为胸部MRI平扫图像，图8、9为DWI、ADC图像；左侧胸膜可见边界清楚的类圆形团块影，T1WI呈等或稍低信号，T2WI、ADC图像 呈混杂高信号，DWI呈等或低信号，局部可见点状高信号。图10、11为MRI增强检查图像，病灶呈不均匀结节状强化或环形强化，内壁毛糙；腹膜(箭)可见类似类圆形环形强化灶

图12～16 患者，女，37岁，中心液性坏死性结核瘤。图12、13为胸部MRI平扫图像，图14、15为DWI、ADC图像；T2WI左背侧胸膜可见边界清楚的类圆形高信号团块状伴外围环状低信号包膜及灶周水肿；T1WI示病灶中央呈低信号，包膜呈环形高信号；DWI示病灶中心呈高信号；ADC图像示病灶中心呈低信号，弥散受限。图16为胸部MRI增强检查图像，病灶边缘可见较厚的环形强化影,内壁光整

图17～21 患者，男，26岁，结核性自溃性脓胸。图17、18为胸部MRI平扫图像，图19、20为DWI、ADC图像；右下胸膜呈弥漫性结节状明显增厚，可见多个小脓腔，呈混杂信号，T2WI呈等或高信号，T1WI呈等或稍低信号，DWI呈高信号，ADC图像呈低信号，弥散受限。图21为胸部MRI增强检查图像，病灶可见多发蜂窝状环形及分隔样强化，内壁欠光整，胸膜下脂肪间隙可见类似病灶，部分脓腔与胸膜下脂肪间隙脓腔相通。T2WI可见右侧胸腔极长T2弧形积液影

图22 患者，男，26岁，结核性自溃性脓胸。组织病理学切片(右胸膜标本)示纤维组织明显增生，伴大量干酪样坏死，淋巴细胞浸润，局灶见肉芽肿性炎(HE ×400)

胸膜结核瘤以右下胸腔为主，本研究中占50.0%，双上胸腔少见；单个为主，多发少见；国内其他研究有类似报道[1, 3-4]，可能与胸膜炎多发生在右侧、膈下紧邻肝脏对右下胸膜腔呼吸运动有一定影响及重力作用等因素有关。文献报道CT增强检查扫描病灶呈中央较低信号而边缘强化，是胸膜结核瘤最具特征的影像学表现[1, 5]，多伴有局部胸膜肥厚或少量胸腔积液。国外个案病例报道[6-8]，胸膜结核瘤CT表现为多发胸膜结节和肿块状病灶，增强检查后病灶边缘强化，中心低密度坏死灶无强化；术后病理检查示典型的结核感染肉芽肿，伴有干酪样坏死，周围有上皮样组织细胞和多核巨细胞。规律抗结核药品治疗后，影像学复查提示正常或临床治愈。但关于胸膜结核瘤MRI信号特点的研究并不多。

本组60例患者中，13例(21.7%)MRI表现为T1WI呈等或低信号，T2WI、ADC图像呈稍高信号，弥散不受限，增强检查呈斑点状强化或结节状均匀强化，病灶周边常有不同程度水肿，考虑为结核瘤的初期表现，为增生性改变，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少。随着病情进展，当增生性结核结节不能被控制而机体的变态患者反应较强时，结节中心出现类脂质干酪样物质，本组患者中，29例(48.3%)为中心凝固性坏死结核瘤，18例(30.0%)为中心液性坏死结核瘤。当瘤体中心为凝固性坏死时，MRI表现为T1WI呈低或等信号，T2WI呈混杂高信号，增强检查呈不均匀结节状强化或环形强化；当干酪样物质中央出现不同程度的液化坏死后，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，弥散受限，增强检查呈环形强化。结核瘤包膜和(或)分隔在 T1WI上呈等或稍高信号，T2WI、 ADC图像上呈等或稍高信号，部分瘤壁弥散略受限；增强扫描检查呈显著的分隔样强化或环形强化，环壁厚薄欠均匀。2例(3.3%)患者可见多个结核瘤灶融合，形成脓肿，破溃至胸膜外脂肪间隙和或胸壁，ADC图像呈低信号，DWI呈高信号，弥散明显受限，考虑为脓肿中含大量黏液，较高的黏稠度和大量的炎性细胞限制了水分子的运动所致。

综上所述，结核瘤T1WI呈等低或稍低信号，在T2WI时大多信号不均匀，病灶T2WI信号的变化取决于纤维组织、脂质及巨噬细胞成分的多少：T2WI呈略低信号或等信号，即纤维组织增生明显，巨噬细胞含量高，干酪样坏死物以凝固改变为主；长T2信号明显，则其内炎性细胞浸润重而纤维组织增生轻，液化坏死明显，巨噬细胞少，脂质含量低；增强检查后病灶呈结节状强化还是环形强化，也取决于病灶中心干酪样物质的多少。强化的环壁多为1～5 mm，往往与炎性肉芽组织和纤维层的厚度(即高、低信号环)相一致，早期病灶内壁毛糙，晚期内壁较光整。严重者还可见多个结核瘤病灶融合，形成脓肿，破溃至胸膜外脂肪间隙和胸壁。因此，结核瘤的MRI信号特点取决于病灶是否处于干酪样化及干酪样化的中心是实性还是液性。本组60例患者结核灶MRI信号特点与国内外文献报道[9-10]基本一致。Zeng等[10]研究结果也表明，根据T2WI的病灶信号强度，可以预测结核不同的病理阶段或进程的演变(渗出性炎症阶段、干酪样坏死形成、液化坏死形成、静止期或愈合阶段)。贾文霄[11]研究提示，颅内结核瘤早期活动性结核感染期水肿明显，当结核瘤成熟时水肿程度减轻，水肿越明显表明病变越具活动性。环壁与环内物质T2WI信号的高低和病灶周围水肿的程度，反映了结核瘤炎性反应的程度和病史的长短，胸膜结核瘤水肿程度较颅内结核瘤轻，考虑与肺内组织大量含气有关，环壁信号特点与颅内结核瘤类似。胸膜结核瘤的活动性与哪些因素密切相关，还需在以后的工作中结合临床资料及系统的随访与复查，获得结核瘤及其治疗的动态MRI资料做进一步研究。

中晚期胸膜结核瘤致明显均匀或不均匀增厚的胸膜，采用内科治疗难以逆转，故早期明确诊断具有重要的临床意义。MRI具有较高的软组织分辨率、可立体多角度多参数成像、无骨伪影等优势，与CT结合，能显示较早期或较小的病变，能真实地反映病变的形态、大小及不同组织成分；增强扫描检查能清楚地显示病灶细节及病理基础，在判断胸膜结核瘤累及范围及其所处病理阶段等方面有优势，有助于指导临床诊治和疗效监测。