CBI教学法在耳鼻咽喉科学临床见习教学中的应用

李娟娟，杨可可，殷 勇，邱晓霞

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

耳鼻咽喉科学是一门专业性极强的学科，其涵盖了耳、鼻、咽、喉及相关头颈领域等多个学科，其复杂的腔洞型解剖学结构增加了耳鼻咽喉科学临床见习教学的难度[1-3]。课程内容烦琐深奥、晦涩难懂和过于注重书本知识传授的传统教学模式，对医学生难以形成感性认识，课堂教学效果不佳。现在的医学本科院校大多采用“3+2”模式，南通大学医学院就是其中之一，即学生大四开始到医院见习。对于大四见习生而言，已经具备一定的医学基础理论知识，重点需要放在增加学生的感性认识，培养学习兴趣和临床思维能力等方面。目前应用较为广泛的CBI教学模式（Case-Based Iearning，CBI）有大量文献表明其可以显著提高见习教学效果[4]，因此，我院在2018年开始在耳鼻咽喉科见习教学中引入CBI教学法，并且获得了较好的教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通大学医学院临床医学本科两个班见习生（67人），采用随机数字表法分为观察组（34人）和对照组（33人），观察组采用CBI教学法，对照组采用传统教学法，由同一位具有丰富教学与临床经验的带教教师完成所有教学过程。所有参与教学研究的学生均是自愿参与，并签署了知情同意书。学生性别、年龄、过往成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组教学法 采用传统教学法，即教师在示教室将相关教材内容用PPT展示并仔细讲解，然后指导学生以小组为单位进行病史采集、体格检查和收集资料，接着组织各小组进行讨论，由小组代表汇总疑难问题，最终由教师答疑解惑。

1.2.2 观察组教学法 采用CBI教学法，教师从精心编写的病例库中挑选符合该阶段教学内容及计划的病例，将病例资料和相关问题提前发给学生，督促学生查阅相关资料解决问题。授课时，教师围绕病例问题介绍相关概念及临床诊断思路，补充讲解该病例涉及疾病的解剖、生理、病理、病理生理等重点知识，最后教师指导学生查阅国内外相关前沿文献并与病例进行结合学习。以“喉癌”为例，选取病例：患者，男性，65岁，有吸烟史（20支/天）三十余年，因声音嘶哑6个月来医院就诊，门诊间接喉镜检查发现左侧声带前端暗红色菜花样新生物，表面粗糙不平，左侧声带活动欠佳，右侧声带运动正常，闭合时存在裂隙，双侧颈部淋巴结未扪及，胸片未见异常，腹部B超未见异常。提出问题：（1）该患者可能存在的疾病？（2）诊断依据是什么？（3）如需明确诊断还需要做哪些检查？课堂教学时围绕喉部的解剖及生理特点进行讲解，例如，嗓音是如何形成的？影响嗓音的因素有哪些？为什么会出现声音嘶哑？人类的语音是由声带振动产生的，喉是发音器官，发音时声带向中线移动闭合，肺内呼出的气流冲击声带而产生基音。之后通过口腔、鼻腔、咽喉腔的共鸣，形成每个人特有的嗓音。声带有异常就会导致闭合振动异常，出现嘶哑的嗓音。结合喉癌的病因，患者为有三十余年吸烟史的65岁老年男性，声音嘶哑，根据UICC（国际抗癌联盟）诊断标准，单侧声带有新生物，未累及前联合及对侧，单侧运动正常或受限，未固定，没有淋巴结转移和远处转移，该患者的诊断为声门型喉癌（T2N0M0）。为什么临床上声门型喉癌预后较好？喉的分区以声带为界分声门上区、声门区、声门下区，根据原发肿瘤的部位不同，喉癌也相应分为声门上型、声门型、声门下型，因为声音的产生有赖于双侧声带的闭合振动，临床上声门型喉癌患者早期即可出现声音嘶哑的症状，从而拉响了警报，引起了患者重视，声门型喉癌能早期发现，得以早期治疗，所以预后较好。其他类型的喉癌因部位比较隐匿，导致出现不适症状的时间往往较迟，因此预后差于声门型喉癌。诊断依据即典型病史、临床表现、影像学检查及病理学检查。除常规检查外，还需要行喉部CT及电子纤维喉镜检查进一步明确肿瘤侵犯喉部情况，并可行颈部B超或CT进一步明确颈部有无淋巴结转移情况。然后组织学生结合实际住院患者进行病史采集、临床问诊和体格检查，进一步提高对喉癌的认知。最后结合病例和国内外最新相关文献，给学生讲授喉癌的前沿诊断和治疗技术以及喉癌患者的随访资料，了解喉癌患者发音方式的改变和生存质量，从而使学生对喉癌的认知更进一层。这种层层递进的教学方式使原本枯燥的课本知识融入精彩有趣的病例分析中，不仅可以加深对医学基础知识的理解，还可以更好地培养学生的学习兴趣和临床思维能力。

1.3 教学效果观察

教学结束后，对两组学生进行笔试考核及教学效果问卷调查。两组学生考试试卷、评分标准均相同，采用百分制；问卷调查采用不记名方式。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 20．0软件进行统计分析，对计量资料采用（±s）表示，进行随机区组设计的方差分析检验，计数资料以百分率表示并进行χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生笔试考核成绩比较

调查显示，观察组病例分析考核成绩、理论考核成绩及综合评定均优于对照组（P＜0．05），见表 1。

表1 两组学生笔试考核成绩比较（±s，分）

表1 两组学生笔试考核成绩比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P＜0．05

综合评定88.494±2.69*81.508±3.14组别 病例分析考核成绩87.33±2.65*80.56±3.87观察组对照组理论考核成绩89.67±3.69*82.14±3.84

2.2 两组学生问卷调查结果比较

观察组教学效果评价问卷各项满意度均高于对照组（P＜0．05），见表 2。

表2 两组学生问卷调查结果比较[n（%）]

3 讨论

耳鼻咽喉科学是一门研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。其解剖学多系“孔洞”且较深在，看不见摸不着，学生难以形成感性认识，需要较强的逻辑思维及空间想象力去理解，容易使学生望而生畏，因此需要引导学生加深理解。而见习是本科生踏入临床实践的第一步，因此在耳鼻咽喉科学临床教学中见习教学显得尤为重要[5]。

3.1 良好的教学策略可以显著提高教学效果

有效教学是学校教学活动的基本追求，是教学研究和实践的永恒话题。有效教学包括教师有效地“教”与学生有效地“学”。有效地“教”是指能够促进学生高效率学习；有效地“学”是指能够在课堂上高效投入学习活动，形成学习能力，培养临床思维能力。教学的主体是学生，而医学生投入有效学习活动需要教师引导，激发学习积极性和主动性。学生高效率学习离不开教师有效地“教”，教师有效地“教”就要采用良好的教学策略。良好的教学策略在教学过程中往往可以起到事半功倍的效果，教师教得轻松，学生学得愉快，才能实现教学双赢。

3.2 CBL教学法有助于学生有效学习，实现有效教学

CBI教学是一种非常好的教学策略，这种教学方法近年来应用比较广泛，它是一种以实际案例为引导的教学方式，以学生为主体，以教师为主导，使学生和教师同时进入课堂案例创设的情景中，有一种身临其境的感受。这种教学方式改变了以往传统教学中教师单纯传授知识的角色，转变为学生学习的促进者、引领者，教师由单纯的教学管理者转变为学生学习的参与者。CBI教学能活跃课堂氛围，提高学生学习兴趣，增强学生与教师的互动交流，并且能够更好地培养学生的临床思维和应变能力[6-7]。学生在医院见习，可以利用医院具备丰富多样的临床病例的优势开展CBI教学，让学生在单位时间内学到更多知识。本次研究结果表明，观察组病例分析考核成绩、理论考核成绩及综合评定均优于对照组（P＜0．05），这提示CBI教学法在耳鼻咽喉科学临床见习教学中应用收到了良好的效果，与其他文献报道结果一致。

3.3 CBL教学法仍需不断探索和改进

虽然CBI教学法有很多优势，但是在实际应用过程中也存在一些问题：（1）选择合适的案例需要教师深入研究和巧妙构思设计，并高度关注见习学生的学习实际，这些都使教师的工作量增加，对于身兼两职的临床一线带教医生来说无疑增加了工作量和工作难度。（2）学生习惯了传统教学法，需要一定时间接受新的教学方法，这给全面推广CBI教学增加了难度。如何更好地应用CBI教学法，使其在耳鼻咽喉科学临床见习教学中发挥更好的作用，仍需不断探索和改进。

综上所述，新时代的临床见习教学不应该再墨守成规，应该充分开发和利用身边的潜在资源，使临床见习教学更加生动有效。CBI教学法与传统教学法相比更能提高教学效果，提高学生学习兴趣，激发学生学习热情，不仅锻炼了学生的临床思维能力，而且使学生对复杂难懂的耳鼻咽喉科学解剖生理知识印象更为深刻，理解更加透彻，为以后的临床实习奠定了坚实的基础。CBI是一种良好的教学方式，值得在临床见习教学中推广应用。