“互联网+”时代分级诊疗背景下全科医学的新型教学模式研究

张耐思，裴冬梅，郭 颖

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110000）

全科医学又称家庭医学，是一门综合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科的新型医学临床二级学科。随着全球老龄化社会的到来、生活方式的改变、疾病谱的变化，全科医学以其经济性、适宜性的特点为各国政府所认可，得到了重点发展。与欧美国家全科医学起步较早、目前已建立较完善的全科医学终身教育体系及社区卫生服务体系相比较，我国目前的全科医学教育仍处于探索阶段。国家新医改要求健全分级诊疗体系，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，充分发挥区域中优势医疗资源的作用，提升基层卫生服务的水平。在这样的医改背景下，加强基层全科医生队伍建设、培养高素质全科医生、储备全科医学人才团队显得尤为重要。

当前，“互联网+”代表一种新的经济形态，即利用信息通信技术以及互联网平台，让互联网与传统行业进行深度融合，创造新的发展生态。“互联网+”时代，越来越多的教师在大学本科生的教学活动中加入网络教学，利用了互联网教学不受时间限制，可以增强师生之间交流，同时有助于培养学生主动学习能力等优点。“互联网+”时代，分级诊疗医改背景以及全科医学本身极强的理论性和实践性、内容繁多的特点，使得传统的“填鸭式”讲授方法的教学方式已经无法达到理想的教学目的。以案例为基础的教学（Case Based Iearning，CBI）是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法[1]。案例教学围绕具体问题展开，将理论知识融入真实的病例中，使学生在真实的情境中分析和解决问题，最终达到综合能力的提高。在全科医学教学中，我们利用微信平台，采用案例教学法，对一部分学生实施“互联网+”时代下的新型综合教学模式，并对教学效果进行评价。

1 对象与方法

1.1 对象

在2018年9月—11月的教学过程中，选取中国医科大学2015级临床医学专业13个班共396名本科学生作为研究对象，以班级为单位随机分组，其中6个班187名学生为实验组，其他7个班209名学生为对照组。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 实验组：采用CBI教学法。课堂上教师利用常规多媒体方式授课，建立学生与教师的微信群，每节课后，教师根据教学内容，上传相应案例到微信群中，并提出相关问题。学生约每10人为一组，由每组选举出组长，在课后组织学生进行讨论，之后将讨论结果发到微信群中，教师阅读每组学生的观点，给予反馈分析及总结，并进行答疑解惑。对照组：采用传统的教学方法，即只在课堂上利用常规多媒体方式授课。

1.2.2 效果评价 在本学期教学工作全部完成后，对两组学生的教学效果进行评价。（1）客观效果评价：即对两组学生的期末考试成绩进行评价。期末考试为闭卷笔试，满分100分，其中包括病例分析题16分（试卷病例分析题与课后讨论病例分析不重样）。分别统计两组学生的总成绩及病例分析成绩。（2）主观效果评价：即对两组学生发放调查问卷，包括两方面：①学习效果的自我评价。包括6个条目：学习兴趣、学习的积极性和主动性、对所学习知识的理解和记忆、临床思维及综合分析能力的提升、解决实际问题能力的提升、职业情感的培养。②对全科医学认知及认可情况。包括4个条目：开课前对本课程的态度、课程结束后对本课程开设必要性的认识、是否认为全科医生将是未来医疗队伍的主力军、是否愿意毕业后从事全科医生工作。

1.3 统计学分析

应用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生期末考试成绩比较（见表1）

如表1所示，两组学生期末考试总成绩差异无统计学意义（P＞0．05）；实验组学生的病例分析题成绩高于对照组（P＜0．05）。

表1 两组学生期末考试成绩比较（±s，分）

表1 两组学生期末考试成绩比较（±s，分）

组别 n 187 209实验组对照组病例分析题（满分16分）13.12±1.42 11.44±1.42 11.764 0.000总成绩（满分100分）77.23±5.66 76.08±6.61 1.846 0.066 t值 P值

2.2 两组学生的调查问卷结果

2.2.1 学习效果的自我评价（见表2） 如表2所示，实验组学生在学习兴趣、学习的积极性和主动性、对所学习知识的理解和记忆、临床思维及综合分析能力的提升、解决实际问题能力的提升、职业情感的培养6个方面自我评价均优于对照组（P＜0．05）。

表2 两组学生学习效果的自我评价比较[n（%）]

2.2.2 对全科医学认知及认可情况（见表3） 如表3所示，实验组与对照组学生在开课前对本课程的态度、课程结束后对本课程开设必要性的认识、是否认为全科医生将是未来医疗队伍的主力军、是否愿意毕业后从事全科医生工作4个方面的评价情况差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

3.1 全科医学适宜采用新型教学模式

全科医学的专业领域涉及不同种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，是综合了现代生物医学、临床医学、行为科学和社会科学的学科成果，将各学科的相关知识、技能有机整合，用以指导医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系。全科医学既与其他专科有相互交叉，更有着其独特的知识、技能和理念，是一门具有独特方法论的综合性临床学科，具有极强的理论性和实践性，因此全科医学的教学不应停留于传统的理论讲授，更应进一步注重培养学生分析及解决实际问题的能力。所以，采用新型教学模式具有很强的必然性。

表3 两组学生对全科医学认知及认可情况比较[n（%）]

3.2 CBL在全科医学教学中具有良好效果

以案例为基础的教学（Case Based Iearning，CBI）是教师用具有代表性的案例为学生创设学习情境，引导学生对案例进行讨论分析，以掌握相关理论知识，同时训练学生的推理能力以及解决问题能力等的教学方法。CBI教学法将临床教学内容融入实际案例中，然后通过学生之间的相互讨论以及师生之间的互动方式，发掘其中所隐含、潜在的相关问题，以激发学生的学习兴趣，引导学生发现问题、思考问题和解决问题[2]。近年来，一些研究表明，全科医学采用CBI教学法具有良好的教学效果，值得在教学中推广应用[3-6]。本研究结果表明，实验组学生学习兴趣、学习的积极性和主动性、对所学习知识的理解和记忆、临床思维及综合分析能力的提升、解决实际问题能力的提升、职业情感的培养6个方面的自我评价均优于对照组（P＜0．05），说明实验组学生对教学效果的满意度较高；两组学生的理论考试总成绩比较不具有显著性差异（P＞0．05），但实验组学生的病例分析题成绩高于对照组（P＜0．05）。因此可以看出，与传统教学比较，CBI教学在全科医学教学中具有较好的教学效果。

3.3 互联网思维融入教学广受好评

在“互联网+”时代，将互联网思维融入新型教学模式中，寻找合适的信息交流平台辅助CBI教学十分重要。目前微信已成为应用最广泛的大众网络信息传递平台，易于实现多人同时互动和大流量信息交流，建立在微信信息交流上的网络教学已有初步应用[7]。本研究在CBI教学中应用微信客户端建立微信群，为师生搭建互联网沟通平台，消除了时间和空间的限制，使师生之间更好地互动，实验组学生对利用微信群进行案例讨论的教学方法评价较好，说明这种教学模式被学生认可。

3.4 全科医学教育仍面临一定问题

值得注意的是，对全科医学认知及认可情况的调查结果提示，实验组与对照组学生在开课前对本课程的态度、课程结束后对本课程开设必要性的认识、是否认为全科医生将是未来医疗队伍的主力军、是否愿意毕业后从事全科医生工作4个方面的评价情况差异均无统计学意义（P＞0．05）。同时可以看到，非常愿意毕业后从事全科医生工作的学生比率不到20%。分析结果，可能有以下面原因：（1）大多数学生在校期间对全科医学、全科医生和全科医疗虽有所了解，但对全科医生具体的工作及要求并不了解，可能会认为全科医生的社会认识度较低，收入欠佳，故而学生普遍对从事全科医师工作的积极性不高；（2）全科医学的实践教育基地大多在社区卫生服务中心，而目前我国的分级诊疗政策体系正处于发展阶段，基层医疗卫生人才队伍正在逐步建设，社区卫生服务中心的临床及教学水平对于满足全科医学实践教育仍有一定差距，这也可能直接影响学生树立全科医学专业的观念，并影响学生对全科医学的信心[8]。

4 展望

通过本研究，我们发现在“互联网+”时代，在分级诊疗和信息化发展的新时期，将“互联网+”形式融入全科医学CBI新型教学模式中，对促进学生学习兴趣、培养临床思维、提高分析及解决实际问题能力等方面具有积极的意义，且教学方面取得良好效果，具有良好的应用前景，值得日后进一步研究及推广。同时，我们也应面向未来，积极探索与时俱进的教学方法，建设一支高素质的师资队伍，承担起培养全科医生的主要责任，使学生对全科医学有更加深入和全面的认识，为今后投身全科医学奠定基础，推进全科医学人才的培养，建立规范化、国际化的全科医学培养体系，为目前国家紧缺的全科医生团队储备人才，为新时代背景下国家大力提倡发展的全科医学事业做出贡献。