注意过程测验的改良及其在脑卒中患者中的临床应用评价

黄 娣，白艳杰

（河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

注意障碍是脑卒中后常见的认知障碍之一，患者临床多表现为不能持续注意，保持时间短暂，容易分散。注意力是完成认知加工的基础，不仅对于各种功能活动，在语言处理的过程中，注意力也起着关键作用[1]。目前可用于脑卒中后注意障碍评估的方法很多，但多需要患者具备良好的理解、表达或者计算能力。这些注意障碍的评估对于失语症患者来讲，是不准确的[2]，甚至是无法完成的。国际上适用于失语症患者，使用较为广泛的洛文斯顿认知评定量表中将注意力作为附加测评项目，但评分方法较主观，易产生误差[3]。由于受限于目前的认知评估工具，使得失语症患者的认知功能研究成为该研究领域的一个盲点[4]。本研究对注意过程测验[5]中持续注意障碍部分进行了改良，降低了评定对语言能力的要求，利用非语音对脑卒中患者及正常人进行测试，以期能够找到一种相对客观且简便的方法，为测量脑卒中后患者，包括脑卒中后失语症患者的听觉持续注意障碍提供评价工具。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年5 月-7 月河南中医药大学第一附属医院康复中心的脑卒中后住院及门诊患者50 例作为脑卒中组。入组标准：1）符合全国第四次脑血管病诊断标准[6]，经CT/MRI 示均为脑出血、脑梗死；2）年龄20～65 岁；3）至少有一侧上肢运动功能良好，无失用或控制障碍；4）根据《西方失语成套测验》中的诊断标准，将脑卒中患者分为失语症患者和无失语症患者；5）将《西方失语成套测验》中是否问答得分≥50 分[7]且在听词辨认数字部分中每个数字能在1秒内辨认正确者划分为无听理解障碍组，其他失语患者为听理解障碍组；6）同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：1）有严重认知障碍或意识障碍，无法配合者；2）服用影响认知功能的药物；3）存在环境音失认及感受性失音乐[8]。符合以上标准的患者中，男30 例，女20 例，平均年龄42 岁；其中脑出血28 例，脑梗死22 例；无失语症患者20 例，失语症患者30 例，包括无听理解障碍19 例，听理解障碍11 例；左脑损伤30 例，右脑损伤10 例，脑干损伤5 例，双侧大脑损伤5 例，损伤病灶涉及额叶、颞叶、顶叶、基底节、丘脑、脑干。选取性别、年龄、教育程度与脑卒中患者相匹配的健康正常人40 例作为对照组，均为河南中医药大学第一附属医院康复中心工作人员、实习进修学生及患者家属，男22 例，女18 例，平均年龄40 岁，性别、年龄、教育程度与脑卒中组差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 由2 名经过培训的治疗师对脑卒中组和对照组进行改良注意过程测验的评定，同时选取其中脑卒中后无失语症患者和无听理解障碍的失语症患者完成原版注意过程测验持续注意部分的测验。1 周后再对脑卒中组患者进行改良注意过程测验的复测。

1.2.1 注意过程测验 由治疗师以每秒钟1 个数字的速度，朗读注意过程测验中持续注意部分的评定内容,并录制为音频，播放声强为50～60 dB。该测试内容由“1～10”10 个数字组成，要求受试者在听到数字2 的时候拍一下桌子。测试持续时间为1 分15 秒，总靶刺激反应次数为30 次。记录受试者的遗漏数（对靶刺激没有反应的次数）、正确数（总靶刺激反应次数去掉遗漏数），并计算正确率（正确数除以总靶刺激反应次数的比例）。

1.2.2 改良注意过程测验 改良的评定内容均以注意过程测验为基础，以每秒钟1个声音的速度进行编辑，总靶刺激反应次数为30 次。记录受试者的遗漏数（对靶刺激没有反应的次数）、正确数（总靶刺激反应次数去掉遗漏数），并计算正确率（正确数除以总靶刺激反应次数的比例）。参考原版注意过程测验中选择注意部分的指导语，在每种改良测试正式开始前会先让受试进行一小段由10 个声音组成的试听，其中靶刺激反应次数为3 次。每段音频播放声强为50～60 dB。1）低频音：通过电脑软件制作10 种不同频率的声音，分别是200、300、400、500、600、700、800、900、1 000、1 100 Hz，在评定前让受试者先听一下200 Hz的声音，要求受试者在听到该声音的时候拍一下桌子，试听后进行测试。2）高频音：同样对200、300、400、500、600、700、800、900、1 000、1 100 Hz 这10 种声音编辑，让受试者先听一下频率1 100 Hz 的声音，要求受试者在听到此声音的时候拍一下桌子，并进行试听及测试。3）动物叫声：选取狗、猫、马、大象、羊、老虎、青蛙、牛、猪、鸟的叫声，利用电脑软件进行制作，要求受试者听到老虎叫声时拍一下桌子。在操作时，会让受试者先听一下老虎的叫声然后开始试听并测试。

1.3 统计学方法 建立数据库，由2 名经过培训的研究人员独立录入，核对无误后使用SPSS 22.0 统计软件进行逻辑检查和数据分析。

对脑卒中组和对照组在注意过程测验与改良注意过程测验中的遗漏数和正确数进行比较，分析对照组在各个改良测验与注意过程测验之间的正确率是否存在差异。计量资料满足正态分布时用均数±标准差（）表示集中和离散趋势，用t检验进行差异性检验；不满足正态分布时，用中位数和四分位数间距（M，Q）表示集中和离散趋势，采用非参数检验进行差异性分析。

可接受度评价从测验实施的难易程度、完成情况及测评所需的时间方面对改良注意过程测验进行。本研究采用注意过程测验作为效标，并将该部分受试第1 次测试的改良注意过程测验正确数作为变量进行检验，用两者之间的相关系数，来评价改良注意过程测验的校标关联效度。相关系数越高，说明效标关联效度良好。重测信度将脑卒中患者第1 次和第2 次改良注意过程测验的正确数作为变量，使用相关系数进行分析。相关系数越高，表明重测信度越好。

2 结果

2.1 脑卒中组与对照组各个测验后评分比较 脑卒中组较对照组在改良低频音注意过程测验、改良动物叫声注意过程测验中的遗漏数明显增多，正确数明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.001）。排除存在听理解障碍的失语症患者，剩余脑卒中组患者较对照组在注意过程测验中的遗漏数和正确数存在显著性差异（P＜0.01），在测试中发现部分听理解障碍患者完全无法完成改良高频音注意过程测验，因此将脑卒中后听理解较好的失语症患者和无失语症患者与对照组的遗漏数、正确数进行对比，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1，表2。

表1 2 组原版与改良高频音测验中的评分比较

表2 2 组改良低频音与改良动物叫声测验中的评分比较

2.2 对照组注意过程测验与各个改良测验之间正确率比较 在对照组中，原版测验的正确率与改良低频音测验的正确率进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），与改良高频音注意过程测验的正确率进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.001），与改良动物叫声测验的正确率进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 对照组注意过程测验与各改良测验正确率比较

2.3 可接受度 本研究共对40 名健康正常人，20 名脑卒中后患者，11 名脑卒中后听理解相对较差的失语症患者和19 名脑卒中后听理解相对较好的失语症患者进行了测试。大部分受试者表示改良高频音注意过程测验难度较大，且有部分失语症患者完全无法进行该测验。其余2 个改良测验相对简单，可行性高，测验用时仅1 分15 秒，可接受度好。

2.4 重测信度 针对脑卒中患者进行了前后2 次的改良低频音及改良动物叫声注意过程测验，相关系数分别为0.895，0.931，均在P＜0.01 水平上（双侧）显著相关。

2.5 校标关联效度 对脑卒中无失语症患者及听理解相对较好的失语症患者进行注意过程测验与改良测验的相关分析，得出改良低频音注意过程测验的相关系数为0.484（P＜0.01），改良动物叫声注意过程测验的相关系数为0.645（P＜0.01）。

3 讨论

注意过程测验是一种用来评估注意障碍的成套标准测验，在国外常用该测试对患者的提高程度进行测量[9]。本研究将该测验中的注意保持部分进行改良，通过低频音、高频音及动物的叫声进行测试，来研究该测试是否可以判断出脑卒中患者在注意保持方面和正常人存在差异，以及改良测试是否具有良好的可接受性、信度和效度。原版的注意过程测验由10 个数字组成，所以在每个改良测试中，研究者仍选用了10 种不同的声音，分别对应原版的某一数字，其中低频、高频的声音为无意义的声音，动物叫声为有意义的声音。所选取的10 个频率音均在正常的人声频率范围内，听阈不易受到年龄影响，且每个频率音之间相差100 Hz，音质有较明显的差别，其辨别阈也不易受到年龄的影响[10]。由于频率音为无意义的声音，为了便于受试者辨别和记忆，选取了最低音和最高音作为靶刺激进行测试。结果显示，3 种改良注意过程测验均能较好的区别脑卒中患者与对照组在遗漏数和正确数上的差异（P＜0.001）。

本研究对改良测验与原注意过程测验进行了正确率的比较，即便在正常人中，改良高频音注意过程测验正确率也要明显低于原注意过程测验（P＜0.001）。这可能是由于人们对于数字的判断已经变为一种内隐记忆，不需要花费过多的认知资源，即对先前见过刺激的反应优于未见过的刺激,如反应速度更快，准确率更高[11]。动物叫声也是人们较熟悉的且有意义的声音，虽相比数字可能自动化的程度稍低一点，但两者的难度并没有明显的差异（P＞0.05），便于记忆和识别。在改良频率音的测试中，由于人们平时较少接触纯音，且该纯音不包含任何意义，所以需要花费更多的注意和记忆，但在此次改良低频音测试中选取的靶刺激较为浑厚，在音质上与其他音频有较明显差别，虽然难度与原版测试存在差异（P＜0.05），但接受度较好，所有受试者并无明显表示该测验难以完成。因此，研究认为改良高频音注意过程测验接受性差，不适合作为持续注意障碍的评估工具，所以在后续的复测当中，只进行了改良低频音注意过程测验和改良动物叫声注意过程测验。

在可接受度方面，改良低频音、动物叫声注意过程测验都具有较好的可接受性。在信效度方面，重测信度可以反映两次测量结果的稳定性，效标关联效度是评价测验分数与效标分数之间的关联程度，两者都是衡量量表的重要指标。研究结果显示，改良低频音、动物叫声注意过程测验前后2 次测试结果的相关系数分别为0.895，0.931，说明改良低频音注意过程测验和改良动物叫声注意过程测验重测信度良好。改良低频音注意过程测验与原注意过程测验相关系数为0.484，改良动物叫声注意过程测验与原注意过程测验相关系数为0.645，说明改良动物叫声注意过程测验比改良低频音注意过程测验具有更好的效度。综上所述，我们认为改良动物叫声注意过程测验接受度较好，具有良好的信度和效度，比其他2 种改良测试更适用于评估脑卒中后患者的听觉持续注意。

本研究的优势在于扩大了听觉注意评定的适用患者范围。在脑卒中患者中，相比原注意过程测验，存在听理解障碍或对数字听理解反应较慢的失语症患者仍然可以进行听觉注意评估，而存在环境音失认及感受性失音乐的患者无法进行测试，但此种类型的听觉失认患者临床上较为少见[8]。同时，本研究存在大量不足。在第1次的评估中，部分受试者进行了4种评定，总体时长约5 min，对于存在注意保持缺陷的患者在进行到后面部分时，可能会由于注意力不集中而出现成绩较差的情况，对研究结果产生偏差。另外，该改良测验只可以根据遗漏数或正确数的多少判断患者持续注意障碍的严重程度，却没有可以判断患者是否存在持续注意障碍的临界值，后期仍可对其做进一步研究。