柴胡桂枝汤加减治疗冠心病气滞心胸证临床疗效观察

沈 雁，曹 玉

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科，上海 200437）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉痉挛收缩、狭窄或闭塞引起心肌缺血缺氧、坏死的心脏疾患。2016 年全球死于冠心病的人数约为943 万人，占全人类死亡数的16.6%。我国2018 年的心血管报告[1]，我国冠心病患病人数为1100 万人，且冠心病的死亡率呈上升趋势。目前冠心病的西医治疗以抗凝、溶栓等治疗为主，取得一定疗效，但目前仍存在患者生活质量较差、药物存在不良反应以及远期生存率低等问题。目前中医药治疗冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹为主。本研究将调肝通阳法作为治疗冠心病的大法，以柴胡桂枝汤治疗冠心病稳定型心绞痛（气滞心胸证）患者，并观察其临床疗效及安全性，评价调肝通阳法论治冠心病临床疗效，为经方防治冠心病提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-12 月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院就诊，且辨证为气滞心胸证的冠心病稳定型心绞痛患者78 例，均符合纳入标准。遵循随机对照1:1 的原则，将病例分为对照组与治疗组，各39 例。对照组由于拒绝填写中医证候量表而脱落1 例，治疗组由于非规律服用中药脱落1 例以及拒绝抽血脱落1 例。资料完整者，对照组38 例，治疗组37 例，共计75 例。经统计分析，治疗组，男20 例，女17 例，平均年龄（64.22±6.72）岁，平均病程2.0（1.0,4.0）年，吸烟者15 例，心绞痛I 级12 例，II 级12 例，III 级13 例；合并高血压24 例，糖尿病7例，高脂血症7 例；对照组，男20 例，女18 例，平均年龄（65.68±5.97）岁，平均病程2.0（1.0,5.0）年，吸烟者12 例，心绞痛I 级13 例，II 级17 例，III 级8例；合并高血压20 例，糖尿病9 例，高脂血症5 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）冠心病稳定型心绞痛，依据《欧洲心脏病学会稳定型冠状动脉疾病管理指南》[2]《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]制定：①近2 月内心绞痛发作的诱因、心绞痛发作的频率、持续时间或缓解方式无变化,无近期心肌损伤的证据（肌钙蛋白T或肌钙蛋白I 正常、静息心电图未显示ST 段呈弓背向上型显著抬高）。②冠状动脉造影或CTA 检查：左前降支、右冠状动脉、左回旋支和左主干主要冠状动脉狭窄介于50%～75%；或者除主要冠状动脉外，如对角支等侧支冠状动脉狭窄介于50%～100%。2）中医胸痹—气滞心胸证辨证标准：参照2017 年“十三五”规划张伯礼、吴勉华主编《中医内科学》[4]，结合临床实际制定中医证候诊断标准，主症，①胸痛；②胸闷；③胸胁胀满。次症，①心烦、喜太息；②心悸；③失眠多梦；④脘腹胀满。舌暗红，舌苔薄或薄腻，脉细弦。具备主症1 项及次症2 项，参照患者舌脉可辨证为胸痹—气滞心胸证。3）心绞痛分级，参考CCS 心绞痛分级标准：①I 级，登楼等一般活动不受限，持续用力或强/快活动可诱发心绞痛。②II 级，一般体力活动时仅轻度受限；心绞痛在寒冷、快步、精神应激、饭后诱发；登楼一层以上或者平地正常步速行走200 m以上受限。③III级，爬楼一层或平地步行＜200 m受限。④IV 级：轻微活动时或在休息状态亦可出现心绞痛。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合冠心病稳定型心绞痛、胸痹病—气滞心胸证诊断标准；2）受试者年龄40～80 岁，包括40 岁及80 岁，性别不限；3）受试者知情同意参与本研究，签署知情告知书且能配合治疗。同时符合以上3 条者可入组。排除标准：1）确诊为急性心肌梗死（包括坏死性Q 波与非坏死性Q波型）、不稳定型心绞痛以及如甲亢、更年期症候群、胆心病、神经官能症、胃及食管反流、神经炎、外伤等所致胸痛者；2）具有下列因素：如重度心力衰竭者、心源性休克、严重室性心率失常、梗阻型或扩张性心肌病、心包填塞、血液动力学不稳定的严重的心脏瓣膜病变、肺栓塞、不易控制的高血压以及严重的感染等；3）虽符合冠心病稳定性心绞痛的诊断标准，但是未参照相关指南进行常规治疗的患者；4）合并有肝肾、造血系统及内分泌系统等严重疾病者；5）有精神异常及不愿合作者；6）妊娠、哺乳期妇女或有生育要求的女性；7）过敏体质或多种药物过敏者；8）研究者认为存在有不适合参加本研究的其他情况。

1.4 剔除与脱落、中止标准 剔除病例标准：1）受试者被误诊、误纳；2）受试期间不能遵守方案要求、不能遵循用药要求者；3）受试期间未作任何记录者。脱落标准：1）受试期间受试者自行退出者；2）受试期间失访者；3）受试者依从性差、或资料不全等影响药物疗效或研究安全性判定者。中止标准：1）受试者发生严重不良事件而不宜继续本研究方案者；2）受试者在本试验期间病情加重需住院治疗或行血运重建手术治疗者；3）受试期间受试者发生突发性严重疾病，需采取紧急措施者。

1.5 治疗方法 1）一般治疗：尽量避免各种诱因，节饮食、禁烟酒、畅情志、适当运动。2）分组用药：疗程为8 周。对照组，参照2018 年《冠心病合理用药指南》[5]，给予对照组冠心病稳定性心绞痛的常规基础西医用药治疗，包括改善缺血、减轻症状的药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类、CCB）；预防心肌梗死、改善预后的药物（抗血小板聚集药、β 受体阻滞剂、他汀类、ACEI 或ARB 类）以及其他药物（曲美他嗪、尼可地尔）。治疗组，在西药常规治疗的基础上联合柴胡桂枝汤加减治疗。以“柴胡、桂枝、白芍、半夏、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣”等为主方口服，随症加减，如胸闷胸痛明显者，加当归、川芎、赤芍等；如心烦易怒、口干便秘者，加用牡丹皮、栀子等；如畏寒肢冷，脉沉细者，加用肉桂、干姜等。煎服方法：由医院代煎，中药每天1 剂，水煎2 次，每次取汁150 mL，混匀，共300 mL 左右，分早晚2 次口服。3）禁用药物：研究期间不可服用除本试验给药外的其他治疗冠心病的中药、中成药。

1.6 观察指标 疗效观察指标：1）中医证候，将症状进行分级量化[6]，分级量化为主症0 分、2 分、4 分、6 分；次症0 分、1 分、2 分或3 分；2）心绞痛疗效及心电图疗效；3）西雅图心绞痛量表积分，包括心绞痛稳定状态（AS）及发作频率（AF）、躯体活动受限程度（PL）、治疗满意程度（TS）、疾病的认识（DP）5 个维度。安全性观察指标：1）常规基础生命体征检测：包括血压、心率、心律、呼吸、体温等；2）治疗前后分别检测患者血常规、肝肾功能等指标，治疗过程中如必要，则随时检测，以评价用药的安全性。

1.7 疗效评价方法 采用尼莫地平法[6]，分为显效、有效、无效和加重。心绞痛、心电图疗效参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[7]制定，分为显效、有效、无效和加重。

1.8 统计学方法 本研究采用Statistical Product and Service Solutions 软件21.0 版本进行统计分析。1）计量资料：如果对照组和治疗组的计量资料均符合正态分布时，统计描述采用均数±标准差（）表示；统计分析组内前后对比采用用配对t检验，组间对比采用独立样本t检验。如果对照组和治疗组的计量资料不符合正态分布时，统计描述采用中位数及四分位间距M（Q25,Q75）表示，统计分析采用非参数秩和检验。2）计数资料：统计描述以频数（构成比）表示，统计分析用非参数秩和检验或χ2检验。3）等级资料：统计描述采用频数（构成比）表示，统计分析采用非参数秩和检验进行。

2 结果

2.1 2 组中医证候疗效结果比较 见表1。

表1 2 组中医证候疗效结果比较 例

2.2 2 组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较[M（Q25，Q75）] 分

2.3 2 组心绞痛疗效结果比较 见表3。

表3 2 组心绞痛疗效结果比较 例

2.4 2 组心电图疗效结果比较 见表4。

2.5 2组治疗前后西雅图心绞痛量表积分比较 见表5。

表4 2 组心电图疗效结果比较 例

表5 2 组治疗前后西雅图心绞痛量表积分比较 [M（Q25，Q75）] 分

2.6 安全性评估 受试者在服药过程中，对照组有1例出现轻度恶心，1 例出现轻度腹泻；治疗组有2 例出现轻度腹泻，经过调整服药时间及服药方法后，患者不适症状均好转。经过对2 组受试者治疗前后血常规、肝肾功能检测，各项指标未发现异常明显变化，证实柴胡桂枝汤临床应用安全。

3 讨论

本研究以经方柴胡桂枝汤联合常规西药治疗冠心病稳定型心绞痛，从临床角度验证调肝通阳法治疗冠心病稳定型心绞痛的有效性及安全性。研究结果表明，从中医证候疗效、心绞痛疗效、静息心电图疗效方面，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。2 组西雅图心绞痛量表各维度积分治疗前后差值比较，治疗组优于对照组（P＜0.01 或P＜0.05）。2 组患者治疗前后血常规、肝肾功能各项检测指标未发现明显异常变化。提示柴胡桂枝汤能有效的改善冠心病稳定型心绞痛患者的临床症状、提高患者生活质量、能有效改善患者心电图缺血情况，且临床应用安全。

冠心病的中医病名可概括为“胸痹”“心痛”范畴，中医认为本病病机为“阳微阴弦”即本虚标实，心气或心阳不足，寒凝、气滞、痰浊、血瘀等邪实阻于胸而致病[8]。阳气不通是胸痹心痛发病的重要病机[9]。目前中医药治疗冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹为主，《血证论》记载：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。木生火，肝生心，补母可以令子实，肝血充盈、肝主疏泄功能正常则心阳充足、血脉通畅[10]；若肝失疏泄，条达气机功能失职，心脉血行失于调摄，筋脉拘急，气血郁阻心脉，则发胸痹心痛。本研究集调肝和通阳为一法，通阳以畅血脉、调肝以畅气机，调肝通阳法可作为治疗冠心病重要法则，《金匮要略》记载“治心腹卒中痛者，柴胡桂枝汤主之”，柴胡桂枝汤可作为冠心病早期辨证论治的主方。