射频联合A型肉毒毒素改善下面部松弛的临床观察

范琳婵， 李云飞， 杨莉， 吴华娟， 李雪莉

(郑州大学人民医院 河南大学人民医院 河南省人民医院皮肤科，河南 郑州 450003)

面部松弛是面部老化的主要表现之一。近年来，下面部松弛逐渐引起广大求美者的关注，且非手术治疗面部松弛越来越受到广大求美者的青睐。A型肉毒毒素注射及射频在临床已广泛应用于面部松弛的治疗[1-2]。A 型肉毒毒素放松下面部降肌；射频热作用于皮下组织或浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)层，通过胶原的重塑和溶脂作用收紧皮肤，两者联合可分别作用于下面部的不同层次，起到协同作用。本研究采用射频联合A型肉毒毒素治疗下面部松弛20例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2018年8月—2019年6月在我院皮肤美容中心就诊的要求改善下面部松弛的求美者。纳入标准：①女性;②年龄 30～50 岁;③Fitzpatrick皮肤皱纹及松弛分级标准Ⅰ～Ⅱ级[3]，面颈部皮肤轻中度松弛者；④自愿签署知情同意书。排除标准：①伴有系统性疾病；②怀孕及哺乳期；③有肉毒毒素过敏史；④面部皮肤破溃；⑤装有起搏器和除颤器等任何植入电子器件等情况。共纳入40例求美者，随机分为对照组、试验组，每组20例。对照组年龄30～45岁，平均(36.33±5.26)岁；试验组年龄31～46岁，平均(38.80±5.63)岁，两组年龄(t=1.43,P=0.080)差异无统计学意义，具可比性。

1.2 仪器及药物

Accent Pro V 聚焦射频紧肤系统(以色列飞顿激光公司)。注射用A型肉毒毒素100 U /瓶(美国艾尔建公司，生产批号C5298C3)，保存于4 ℃的冰箱中。

1.3 治疗方法

对照组进行单次A型肉毒毒素注射。试验组进行下面部射频联合A型肉毒毒素注射，具体方法为：首次射频治疗后，待皮肤温度恢复正常，于当天注射肉毒毒素，肉毒毒素为单次治疗，射频共治疗3次，每月1次。肉毒毒素注射方法：100 U A型肉毒毒素溶解于2.5 mL 0.9% NaCl中。标记颈阔肌注射点，每侧颈部颈阔肌区域横向设计10～15个注射点，间隔1.5 cm,交叉呈两排，每点注射2 U，单侧20～30 U(图1)。

图1 A型肉毒毒素颈阔肌注射点Fig.1 Botulinum toxin type A injection points.

射频治疗方法：治疗前摘除隐形眼镜及身体上所佩戴的所有金属饰品。单次治疗时间1.5 h左右，采用单极手具。档位深度：1档，1.5 mm；2档，2.5 mm；3档，3.5 mm；4档，4.5 mm。根据求美者下面部松弛的不同程度，不同区域选择适当的档位。松弛下垂型(脂肪偏少)：覆盖区域为面颊、下颌，加强区域为耳屏前、口角、鼻唇沟，档位选择为3条提升线(上：起点为鼻唇沟深部，沿颧骨下缘，终点为耳屏前上；中：起点为口角脂肪囊袋，终点为耳屏前中;下：起点为下颌骨支持韧带起点，沿下颌骨下缘，终点为耳垂旁)选择2档，局部加强区域选择3档，负压选择LOW，STACK数1；脂肪堆积型：覆盖区域为面颊、下颌及颌下，加强区域为耳屏前、口角，档位选择为3条提升线、1条压实线(起点为颏部正中，终点为下颌角下)选择3档，局部加强区域选择4档，负压选择LOW，STACK数1。起始功率选择：先选择较低功率(80～100 W，求美者感受为轻微烫感)整体治疗1～2遍，让求美者适应热烫感后，逐渐将功率调高。治疗中根据主观感受，升功率原则：温热感15 ～20 W/次，热感10～15 W/次，微烫感5～10 W/次;降功率原则：5 W/次。暴露时间2～3 s，间歇时间2 s。

1.4 疗效评估

1.4.1 下面部测量数据评估 同一人员使用数码相机对同一背景、同一亮度、相近衣着颜色下求美者的治疗前、治疗后1个月(第2次射频治疗前)、3个月(第3次射频治疗后1个月)及6个月(第3次射频治疗后4个月)头面部正位片进行拍摄，记录存档相应数值。标准化拍照，Photoshop CS6截取求美者的下面部正面图像，分别测量每张照片的虹膜直径，使用每张照片的“虹膜直径尺[4]” (图2) 测量治疗前、治疗后1、3及6个月BP、AP、CP的距离(以虹膜单位U计算)及∠ADE、 ∠CDF[5]，具体如图3所示：P为鼻翼点；鼻下缘水平线与下颌缘交于点B；口裂水平线与下颌缘交于点A；眼外眦点垂线与下颌缘交于点C；D为颏下点；沿颏下点D作水平线，通过A点作垂线与颏下点水平线交于点E；眼外眦点垂线与颏下点水平线交于点F；BP为鼻下缘水平线与下颌缘交点B到鼻翼点P的距离；AP为口裂水平线与下颌缘交点A到鼻翼点P的距离；CP为眼外眦点垂线与下颌缘交点C到鼻翼点P的距离；∠ADE为口裂水平线与下颌缘交点A与颏下点D连线和颏下点水平线交角；∠CDF为眼外眦点垂线与下颌缘交点C与颏下点D连线和颏下点水平线交角。

1.4.2 不良反应评估 试验过程中由治疗医生对求美者进行不良反应评价，不良反应主要包括局部红肿热痛、过敏、声音嘶哑、表情异常、吞咽困难、水疱形成、面部塌陷、肌肉萎缩等。

图2 虹膜直径尺 图3 下面部测量数据示意图

1.5 统计学处理

将对照组及试验组治疗前，治疗后1、3及6个月下面部的距离和角度以均数±标准差表示，应用SPSS 22.0软件分别对两组治疗前，治疗后1、3及6个月的数据使用重复测量数据的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下面部测量数据比较

两组典型病例治疗前后照片如图4所示。治疗前两组下面部测量数据均比较，差异无统计学意义(P值均>0.05)。试验组与对照组组间比较：

图4 治疗前后临床图片

治疗后1个月，BP、AP、CP、∠ADE相比差异均无统计学意义(P值均>0.05)，∠CDF差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗后1个月,联合治疗较单一使用 A 型肉毒毒素注射对下面部轮廓提升作用明显；治疗后3个月,BP差异具有统计学意义(P<0.05)，AP、CP、∠ADE、∠CDF差异无统计学意义(P值均>0.05)，提示治疗后3个月联合治疗较单一使用 A 型肉毒毒素注射对下颌缘轮廓缩小作用明显；治疗后6个月,BP、AP、CP、∠ADE、∠CDF差异均具统计学意义(P值均<0.05)，提示治疗后6个月，联合治疗较单一使用A型肉毒毒素注射对下颌缘轮廓缩小及提升作用明显，详见表1。

表1 对照组及试验组下面部测量数据比较Tab.1 Comparison of lower facial measurement data between the control group and the treatment

2.2 不良反应及并发症

试验组5例出现皮肤紫癜，3～5 d后自行消退。其余均未出现红肿热痛、过敏、声音嘶哑、表情异常、吞咽困难、面部塌陷、肌肉萎缩等不良反应。

3 讨论

随着年龄的增长，骨骼的选择性重吸收、韧带的支持减弱、SMAS 层胶原蛋白的减少，加上重力和频繁的面部表情肌肉活动[6]等因素可导致眼睑下垂、鼻唇沟加深、口角下垂、颏下脂肪堆积、下颌缘轮廓不清晰、颈阔肌条索等多种面部皮肤松弛老化表现[7]。在美学特征里，下面部因能突出体现个体特征，在颜面整体结构中最具特征性。皮肤松弛及下面部轮廓的不清晰通常更大程度地影响下面部年轻化，临床中下面部轮廓的提升对于改善松弛、重塑下面部年轻化至关重要。

下面部松弛以往多使用外科手术干预，主要有下颌角截骨术、咬肌部分切除术和颊脂垫摘除术[8]等，这些传统的面部提升术通常创伤较大，重复次数有限。近年来，求美者对于下面部松弛已逐渐趋向于微创或者无创治疗[9]。

A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTXA)是一种肉毒杆菌，主要通过抑制乙酰胆碱释放而放松肌肉。在下面部松弛中主要作用于肌肉，放松颏肌向下外侧方向延伸。颈阔肌和降口角肌常年向下运动牵拉着双侧下颌缘，放松后呈向上、向内放松，从而使下颌缘轮廓更加清晰[10]。

射频(radiofrequency，RF)是一种高频交流变化的电磁波，对组织的生物学作用主要是热效应。Accent射频系统是一种改善皱纹和皮肤松弛的安全、有效的方式[11-12]。它通过射频波的相位调整，精准控制相位移动，能够将射频能量作用于真皮浅层、真皮深层及浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system，SMAS)层，通过促进弹性胶原持续再生，促进深层筋膜组织紧致提升，不仅解决了传统射频深度不可控的困扰，而且在达到分层抗衰的同时又避免了热量弥散致周围组织损伤。

A 型肉毒毒素及射频是目前微创治疗皮肤松弛的主要手段。本研究观察到对照组注射后1、3、6个月BP、AP、CP均较治疗前减小，∠ADE、∠CDF均较治疗前增大，说明 A 型肉毒毒素颈阔肌注射后不仅使下颌缘轮廓缩小，还可使下面部提升，与既往研究结果一致[13]。试验组注射后1、3、6个月BP、AP、CP 均较治疗前减小，∠ADE、∠CDF均较治疗前增大，说明射频联合 A 型肉毒毒素颈阔肌注射后6个月内也可使下颌缘轮廓缩小及下面部提升。比较两组治疗后3、6个月所测量数值的变化，对照组治疗后3个月下面部测量数值较治疗前1个月有所回升，治疗后6个月基本回到基线水平，而试验组治疗后3个月下面部测量数值较治疗前1个月仍远离基线水平，治疗后6个月有所回升，两组呈现出不同的趋势，可能原因为A型肉毒毒素起效时间快，1个月内达到高峰，但维持时间一般3～6个月；射频治疗后7天～3个月为胶原快速新生期，3～6个月为胶原新生高峰期[14]。提示两者联合治疗可提升疗效，延长维持时间。 治疗后6个月,比较组间BP、AP、CP、∠ADE、∠CDF差异均具有统计学意义(P<0.05)，且试验组下面部松弛测量数值较治疗前差值更明显，说明射频联合 A 型肉毒毒素注射治疗后6个月下面部轮廓改善及提升作用更明显，远期效果优于单一使用 A 型肉毒毒素注射。两组∠CDF治疗后1、6个月差异有统计学意义，而在治疗后3个月无明显差异，分析原因可能为A型肉毒毒素治疗后1个月作用明显，3个月时作用有所下降，而治疗后6个月时射频作用明显。两组BP治疗后3、6个月差异有统计学意义，而在治疗后1个月无明显差异，与倪彬婷等[5]结果不同，分析原因可能为B点位置偏于面颊部，本研究A型肉毒毒素注射位置靠下，治疗后1个月可能对下面部轮廓缩小作用不明显，而治疗后3、6个月射频逐渐起效，且可能与射频引起部分脂肪消融有关[15]。

A型肉毒毒素放松下面部降肌，射频热作用于皮下组织或SMAS层，通过胶原的重塑和溶脂作用收紧皮肤，两者联合分别作用于下面部的不同层次，起到协同作用。但是二者对于骨容量的改变效果不明显，所以本研究纳入对象为50岁以下者。

A型肉毒毒素效果维持时间一般3～6个月单一射频治疗起效时间缓慢，本研究将二者联合应用于下面部松弛可延长效果维持时间，提高疗效。Dong等[16]对13例21～48岁、皮肤类型为Ⅲ-Ⅴ型的女性进行两侧面部的单次A型肉毒毒素注射，然后对一侧面部行3次射频治疗，结果显示联合治疗侧皮肤光滑度和紧致度明显优于单用肉毒毒素治疗侧；国内李东妮等[17]报道双极射频联合A型肉毒毒素、聚甲基丙烯酸甲酯注射治疗面部皱纹，取得良好效果。

综上所述，A型肉毒毒素与射频作为治疗下面部松弛及重塑下面部轮廓的主要微创或无创方法，联合治疗效果优于单一疗法，维持时间延长，且创伤性小、无误工，远期效果明显，值得临床推广。