热应激联合308 nm准分子光对白癜风疗效及T细胞亚群的影响

顿耿， 焦运慧， 张文文， 王慧娟， 尹光文， 王哲新

(1.开封市人民医院，河南 开封 475000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，由免疫异常、遗传等因素造成皮肤黑色素合成障碍或黑色素细胞缺失所导致，常造成患者背部、手背、四肢等部位皮损处颜色浅于正常皮肤，对患者身体及心理健康造成不利影响[1]。白癜风治疗方式多样，包括抗氧化疗法、免疫调节剂、光敏剂、物理治疗、中药、针灸等，但热应激联合308 nm准分子光治疗鲜见报道[2]。本研究以常规308 nm准分子光治疗为对照，分析热应激联合308 nm准分子光对白癜风疗效及T细胞亚群的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018年1月—2019年1月100例白癜风患者。纳入标准：符合《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010年版)》[3]；近1月内未行光疗者；近3个月内未使用免疫调节剂或激素治疗者；家属或患者签署知情同意书。排除标准：合并心、肺、肾等脏器疾病者；合并荨麻疹等免疫相关疾病者；合并其他感染性皮肤病者；妊娠期或哺乳期妇女；紫外线过敏者。将其根据随机数字表法分为两组，每组各50例。其中观察组男36例，女14例，年龄14～64岁，平均(40.82±15.37)岁；病程1～12年，平均(5.73±3.15)年；稳定期40例，进展期10例。对照组男37例，女13例，年龄12～67岁，平均(40.67±15.18)岁；病程1～11年，平均(5.52±3.03)年；稳定期39例，进展期11例。观察组共418片皮损，其中面颈部108片、躯干部110片、四肢102片、手足98片。对照组共406片皮损，其中面颈部103片、躯干部106片、四肢101片、手足96片。两组患者性别(2=0.05)、年龄(t=0.05)、病程(t=0.34)等资料比较，差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用308 nm准分子光 (武汉奇致激光技术股份有限公司，型号为ML-7085)治疗。如果红斑持续时间小于 24 h，治疗剂量提高 50～100 mJ/cm2；如果红斑持续时间为 24～48 h，治疗剂量保持与上次一致；如果红斑持续时间超过48 h，治疗剂量降低 50 mJ/cm2；若红斑持续时间超过72 h 或出现水疱、灼痛等症状，则停止治疗，待上次症状基本消退后再进行治疗，下次治疗较原剂量降低100 mJ/cm2[4]。每周治疗2次，每次间隔时间>2天，持续治疗3个月。

观察组在此基础上采用热应激治疗，37～42 ℃，1 h/次，1次/d，连续治疗3个月。

1.2.2 T细胞亚群及炎性因子水平检测 分别于治疗前后采集两组空腹静脉血3 mL，采用流式细胞术检测T淋巴细胞17(T helper 17，Th17)比例；采用流式细胞小球微阵列法(cytometric bead array，CBA)检测白细胞介素17(interleukin-17，IL-17)水平;采用双抗体夹心ELISA检测白细胞介素23(interleukin-23，IL-23)水平，操作按试剂盒说明书进行。

1.3 评价指标

①临床疗效：白斑完全消退，肤色恢复正常为痊愈；白斑消退面积≥50%，皮损明显缩小为显效；白斑消退面积10%～49%为好转；白斑面积消退<10%或皮损无明显改善为无效[3]。总有效率=(痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%。②不良反应：观察并记录治疗期间不良反应的发生情况，包括水疱、局部红斑、皮肤瘙痒。不良反应发生率=(水疱+局部红斑+皮肤瘙痒)例数/总例数×100%。治疗期间每2周随访1次，完成治疗后每3个月随访1次，共随访6个月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以率表示，计量资料用均数±标准差表示，总有效率及不良反应发生率的比较采用2检验，Th17细胞比例及相关因子水平比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组自动放弃治疗2例，最终完成治疗48例，面颈部皮损105片，躯干部104片，四肢部98片，手足部95片。对照组失访2例，最终完成治疗48例，面颈部皮损99片，躯干部99片，四肢部98片，手足部94片。

图1图2 观察组患者治疗前(1A、2A)、治疗后(1B、2B)

治疗3个月后，观察组痊愈24例，显效12例，好转10例，无效2例，总有效率95.83%；对照组痊愈17例，显效12例，好转10例，无效9例，总有效率81.25%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(2=5.01，P<0.05)。详见表1。图1、图2展示了观察组2例患者治疗前后临床图片。病例1，男，14岁，右侧面部进展期白癜风1年，治疗3个月后，复色50%以上(图1)。病例2，女，32岁，左侧下颌部进展期白癜风2年，治疗3个月后，复色80%以上(图2)。

2.2 Th17细胞比例及炎性因子水平变化

治疗前，观察组Th17细胞比例、IL-17、IL-23水平与对照组相比均无明显差异(P值均>0.05)；治疗后，观察组Th17细胞比例、IL-17、IL-23水平均低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。详见表2。

表1 两组疗效比较 例(%)Tab.1 Comparison of efficacy between the two groups Case(%)

表2 两组治疗前后Th17细胞比例及相关细胞因子对比Tab.2 Comparison of Th17 cell ratio and levels of related cytokines before and after treatment

2.3 两组患者不同部位靶皮损有效率比较

如表3所示，观察组面颈部有效率93.33%、躯干部有效率87.50%、四肢部有效率84.69%、手足部有效率77.90%；对照组面颈部有效率83.83%、躯干部有效率76.77%、四肢部有效率72.45%、手足部有效率63.83%。两组间不同皮损部位的总有效率比较差异有统计学意义(P值均<0.05)。

表3 两组不同部位靶皮损有效率比较 片Tab.3 Comparison of the efficiency of target lesions in the two groups Piece

2.4 不良反应及随访

观察组4例患者热应激治疗时皮损出现不同程度的皮肤烧灼、疼痛、瘙痒感，2例皮损处出现水疱，经对症处理后症状逐渐消失，均可耐受。对照组2例308 nm准分子光照射后出现皮损处瘙痒、灼烧感，暂停照射或降低治疗能量后缓解。两组治疗结束后随访半年，所有患者生成的色素无脱失，部分患者在停止治疗后白斑面积仍在缩小。

3 讨论

白癜风是一种获得性自身免疫系统疾病，其发病机制可能与氧化应激、神经化学因子、遗传、自身免疫紊乱等相关，临床症状表现为表皮黑色素合成障碍或黑色素细胞缺失导致脱色性皮损，给患者肤色美观造成直接影响，严重者引起抑郁等负性情绪及严重心理负担，影响患者工作、学习和生活[5-6]。目前白癜风的常规治疗方式为紫外线治疗、308 nm准分子光治疗等，其中窄谱中波紫外线局部照射作为寻常型白癜风中、重度患者的首选治疗方法，疗效确切，可有效改善皮损，但紫外线辐射可造成机体DNA损伤，导致机体发生皮肤老化甚至皮肤癌，且其引起的氧化应激损伤可加速表皮黑色素死亡，影响治疗效果及患者恢复[7]。

308 nm准分子激光是一种氯化氙准分子激光，具有良好的穿透性、方向性及高能量，可有效促进皮损T淋巴细胞凋亡，但308 nm准分子激光长期治疗效果不佳，一些患者治疗结束后仍有复发[8]。热应激可通过对表皮角质形成细胞进行重复加热，刺激表皮角质形成细胞的蛋白酶活性；通过刺激白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)等细胞因子，增加黑素细胞(melanocyte,MC)活性和黑素细胞氨酪酸活性，促使黑素细胞胞体增大及其树突化增强，刺激MC增殖，促进黑色素合成；另外，轻度的热应激引起免疫抑制，调节单核细胞的树突状细胞等免疫细胞的活性，对白癜风具有较好的治疗作用[9]。研究发现，在热处理后，HSP72 的表达水平明显升高，这可能会使得 MC对抗各种应激源的能力增强，减少 MC 的损伤和破坏。另外，热应激可以使具有保护染色体作用的细胞周期调节蛋白p53表达水平上调，p53修复损伤的 DNA 的产物可以刺激 MC的合成，并且在由紫外线照射而引起皮肤色素沉着的过程中起关键作用[10]。所以，p53 的表达水平升高可以增加白癜风的治疗效果。因此，由热敷所产生的热应激可以通过诱导 MC 的生长，上调 TYR活性、促进黑素的合成以及升高 HSP72、p53 的表达水平来发挥对白癜风治疗的作用。另有研究表明，白癜风患者由于T淋巴细胞亚群功能失调及相关细胞因子分泌异常，其外周血中Th17细胞亚群以及其分泌的细胞因子IL-17、IL-23水平较健康者更高[11]。Th17细胞是一种T细胞新亚群之一，主要分泌IL-17等细胞因子，参与自身免疫性疾病、慢性炎症性疾病、肿瘤等发病和进展过程，故在该病临床检测中具有较高的诊断价值，可对患者病情进行评估[12]。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，且治疗后Th17细胞比例及IL-17、IL-23水平均低于对照组，提示热应激联合308 nm准分子光治疗白癜风可提高疗效，改善T细胞亚群水平，缩短见效时间。

综上所述，热应激联合308 nm准分子光治疗白癜风可提高患者疗效，且可促进皮损处T淋巴细胞凋亡和黑色素细胞合成，改善T细胞亚群水平，减轻机体炎症反应。