肝穿刺活检的临床意义

吕小斌， 罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

近年来，肝活检在急性和慢性肝病患者管理中的作用显著发展，对患者进行活检以进行肝病诊断、分期和预后评估变得更加个性化[1-4]。肝活检正被其他影像学及实验室检查所挑战。使用Menghini技术的经皮肝活检(PLB)自成立以来就确立为简单、可靠且微创，在20世纪50年代后期引入临床实践，它的安全性记录是可以接受的，且各种组织病理学技术，包括透射电子显微镜(TEM)和免疫组织化学，均具有增强的肝活检解释和临床意义。肝活检实施的关键是临床医师和病理学家之间的合作，他们之间的密切互动极大地增加了肝活检价值。在基因组医学时代，其他的非侵入性方法，包括突变分析、先进的放射学方法和复杂的生化测定法，已经开始与诸如肝活检的常规临床研究相竞争。更简单的临床检测可避免侵入并发症，降低与肝活检相关的围手术期风险。但新兴的病理染色法和技术使得肝活检标本可提供其他方式无法提供的信息，有关表型重叠的代谢/肝脏状况的信息，用生化和免疫组化法检测遗传性疾病或肝移植后免疫介导并发症的评估。

1 临床应用

1.1 新生儿胆汁淤积及胆道闭锁症新生儿胆汁淤积综合征(neonatal cholestasis syndrome，NCS)的所有诊断都致力于区分胆道闭锁(biliary atresia,BA)的多种医学原因。目前尚无术前诊断算法能够对BA进行100%的诊断，但及时诊断对于优化手术效果至关重要。对BA临床高度怀疑的标志是：“通常”健康状况良好的婴儿，伴有高胆红素血症，γ-谷氨酰胺转肽酶升高，粪便持续“呈环状”，肝肿大，增生的胆小管畸形及纤维化。在存在上述“危险信号”征兆的情况下，需经PLB和肝胆闪烁显像(hepatobiliary scintigraphy,HBS)以证实或排除。最近的指南[5]建议转向PLB(总体诊断准确度为91.6%)，将其作为诊断的基石，其主要区别特征是“胆小管增生”。HBS灵敏度高(98.7%)，但特异度低(37%～74%)，对BA的总体诊断准确性为67%。PLB越来越被推荐成为诊断NCS的中心组件[5]。

PLB的限制[6]：(1)活检标本的适当性，理想情况下应具有5～7个胆小管，因为胆小管将BA与其他NCS病因区分开；(2)进行肝活检的年龄：“胆小管增生”是预测BA的关键组织学特征，可能未在过早的活检(<4周龄)中表现出来，可能是漏诊的原因。因此，最近的研究建议进行活检的时间在6～8周龄，以获得准确和及时诊断，也是建立胆汁流动最好的机会[5]；(3)新生儿肝炎(neonatal hepatitis,NH)和BA之间的组织病理学特征重叠：巨细胞转化、胆汁栓塞、肝细胞坏死、门脉和小叶炎症的重叠特征可能会混淆BA与NH之间的组织病理学分化；(4)并发症：报道的并发症是疼痛、腹腔积血、血胸气胸，发生率从<1%至2%，死亡率为0.016%，尽管术前肝活检是一种侵入性诊断方法，由经验丰富的医师进行风险是很小的，其益处(如避免进行阴性剖腹手术或获得除BA以外的其他特定诊断)超过了风险；(5)合并胆汁综合征，囊性纤维化，α-1抗胰蛋白酶缺乏症，小儿胆总管囊肿和其他胆道阻塞原因的门道组织学特征重叠，因此，必须根据临床、生化和影像学解释活检。

在适当的时间进行肝活检时，胆小管增生、胆汁栓塞和纤维化的组织病理学表现是评估婴儿长期高胆红素血症的最有力支持。可以通过肝脏的组织学检查确定除BA之外的其他引起胆汁淤积的疾病。

1.2 α1-抗胰蛋白酶缺乏症只有10%～15%的人缺乏血液循环α1-抗胰蛋白酶和蛋白酶抑制剂Z型肝病。婴儿期的特征包括小叶内，很少的门脉胆汁淤积，导管反应，胆管发育不全，轻度门静脉脂肪变性和门脉纤维化，除脂肪变性外，还有BA的近似表型。因为可以通过等电蛋白聚焦来确认A1ASD或SERPINA1基因突变分析，不需要肝活检[6]。诊断特征为小叶周围带部分肝细胞红色气球样变(过碘酸-席夫染色)，而对α1-抗胰蛋白酶的免疫染色有助于证实该诊断。无论是组织病理学还是临床研究结果，均反映肝脏疾病的严重程度。而当出现严重的桥接间隔纤维化和汇管区炎症反应时则提示疾病进展，需要行肝移植[6]。

1.3 急性肝功能衰竭(acute liver failure,ACLF)ACLF在约30%的情况下，可能由不止一种因素触发，包括细菌感染、酒精、胃肠道出血、药物和草药疗法、大量减肥/营养不良、自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、乙型肝炎(HBV)或威尔逊氏病(wilson disease,WD)发作。患有慢性肝病的患者也可能会感染甲型或戊型肝炎。但约有1/3的患者病因不明[7]。经颈静脉肝活检ACLF的组织病理学特征，能提供协助病理医师解决临床问题有助于了解疾病进展与变化趋势，包括诊断和预后，同时能适时干预和减少使疾病加重的因素，延缓肝功能恶化，为治疗争取宝贵的时间。肝活检对最初表现为病因不明且推测为慢性肝病的急性肝衰竭患者具有诊断作用。潜在的慢性肝病分期还可以指导患者管理并提供预后价值。肝活检可能在亚急性肝衰竭与慢性肝病急性或亚急性恶化之间的鉴别中具有诊断作用[8]。从诊断的角度来看，肝活检有助于提示或排除叠加在潜在的已知慢性肝损伤上肝功能障碍的其他原因。

1.4 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)NAFLD是许多国家地区慢性肝损伤的重要原因[9]。由于目前肥胖症和2型糖尿病的流行，NAFLD的发病率在成人和儿童中均迅速上升[10]。值得注意的是，组织学肝纤维化被认为是NAFLD预后的主要预测因素，包括预测心血管疾病与肝相关疾病的死亡率。因此，肝纤维化分期对于确定NAFLD患者的预后和最佳治疗及指导肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发展的监测至关重要。而肝脏活检仍是进行肝纤维化分期的金标准，不可能对所有NAFLD患者进行肝活检和研究临床试验[11]。当前的指南指出，活检的使用应仅限于从诊断和治疗及预后角度受益最大的个体。因此，应考虑对患者进行NAFLD评估的活检[12]：(1)患有肝纤维化和脂肪性肝炎风险增加的NAFLD患者；(2)患有疑似NAFLD的患者，不能排除肝脂肪变性和/或并存的慢性肝病的同时病因。迄今为止，没有一种非侵入性工具可以代替肝活检来评估疾病的各种组织学模式，其严重性及其在NAFLD中的关联[13]。除了发病的风险外，如果采取足够的预防措施，可以避免大多数肝活检的局限性。最后，随着个性化医学的发展，组织学可能会在不久的将来成为评估NAFLD治疗成效的主要方法[14]。

1.5 肝癌HCC的肝活检随着时间发生变化。如今，这种肿瘤的诊断主要基于放射成像，当成像技术无法确诊时，对有争议的病例应结合组织学表现。这种情况最常见于需要进行活检的小病变或较大的血运不足病变中。但在这种情况下，组织学检查可能不够可靠，无法对病变进行分级，因为源自顺序突变的不同细胞克隆可能起源于异质细胞群体。肝活检并发症的风险需要根据新的科学证据和已引入的技术改进来重新考虑肿瘤植入和腹腔内出血等疾病[15]。上述原因表明，肝活检在肝癌管理中的作用需要重新评估。无单一的方法可以决定何时及是否需要对局灶性肝病灶进行活检，因为患者每次的诊断都应该由一个多学科团队对其进行评估[16]。如果影像学检查不确定或不够典型，应根据潜在的并发症仔细考虑是否进行活检。当出现不确定的病变时，应考虑几个问题[17]：首先应结合患者的年龄、性别、危险因素、恶性病史、临床表现、影像学和实验室检查结果对患病率作预测。当结合各因素仍无法确定时，则需进一步的影像学检查或活检以进行诊断，以便疾病监控。其次是了解特定诊断是否会改变治疗方式。当诊断结果决定行保守、药物、微创或手术、或姑息治疗，还是需要新辅助治疗时则可能需要进行活检。然后是病变是否可见、安全且可用于影像引导活检。对于超声或CT引导的活检，病变太小或太深可能在技术上具有挑战性。最后随着个性化医学的出现，局灶性肝病灶活检新兴指征是将疾病组织生物库用于基因/分子分析，这可能是出于研究和/或进行量身定制疗法的目的。

1.6 AIH所有AIH与疑似AIH患者均应在就诊时进行肝活检确认诊断、炎症分级并进行纤维化分期。当生物标志物完全缓解至少1年后，应再次行肝活检，当病理提示炎症消失时，方可停止免疫抑制剂的使用，以减少疾病复发。

1.7 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PBC)PBC是一种以免疫介导的胆管破坏为特征的疾病，其后为炎症，瘢痕形成，慢性胆汁淤积的发展及多年后缓慢向肝硬化发展，肝活检已与临床评估和血清自身抗体检测结合使用来确诊，但在抗线粒体抗体阳性的典型病例中不再需要使用肝活检。然而，对于抗线粒体抗体阴性的患者或疑似自身免疫性肝炎的重叠综合征，活检仍是必不可少的，如果进行足够的活检，则可以进行精确的分期来评估预后[18]。

1.8 威尔逊病(Wilson disease,WD)由于WD无特定的组织病理学特征，脂肪变性、炎症、纤维化和肝硬化均在其他情况下出现，肝脏的组织病理学发现无法诊断WD。但WD中包含肝铜含量诊断评分，当考虑WD是潜在病因时，需进行肝活检组织病理学铜测量，即当浓度> 250 mg/g(肝组织)时被认为是对青少年或成人的WD诊断；然而，肝铜含量增加提示而非证实WD，因为慢性胆汁淤积也可能增加肝铜含量。

1.9 肝移植目前，同种异体移植物的健康状况几乎只能通过肝脏检查来评估。尽管过少免疫制剂(immunosu ppressant,IS)，通常是亚临床的同种免疫损伤，可能会损害同种异体的寿命，但过多的IS会使患者面临感染、肾功能不全、心血管事件和恶性肿瘤的累积风险，可能会损害患者的健康。因此，需要严格的IS管理，该管理可根据每例患者的需求量身定制，且在移植后随着时间的推移不断发展[19]。在肝移植受者中， 肝活检病理检查是急性细胞性或慢性玻璃体性排斥反应的诊断标准。肝活检可能有助于诊断某些感染(肉芽肿或巨细胞病毒夹杂物)和评估患者的移植物EBV病毒血症。免疫抑制治疗，其益处须权衡潜在的并发症。通过逐渐减少免疫抑制剂来降低肾毒性和评估免疫耐受性的策略强调了肝活检方案住院治疗的价值。适应证包括：(1)影像学检查时移植物功能障碍的生物标志物证据和不明原因的微生物学侵袭；(2)疑似急性细胞排斥反应；(3)疑似慢性十二指肠排斥反应；(4)疑似复发性疾病；(5)移植功能的分级和分期(定期随访肝活检，缺血相关的胆管病变，阻塞性胆管病)；(6)细菌性培养用于复发性或耐药性胆管炎。

1.10 非特异性反应性肝炎非特异性反应性肝炎是一种排除性诊断，主要针对不明原因发热，转氨酶升高的患者。对氨基转移酶水平升高而无症状的不明原因发热患者进行活检，可指导临床医师对疾病的进一步决策。有研究发现，对于这类人群已有70%的活检患者与全身性疾病有临床关联，包括18%的自身免疫性疾病，13%的血管性疾病或缺血性事件，11%的代谢综合征，8%的药物作用及7%的胃肠炎患者。28%的患者未发现任何临床关联，在这些患者中，约有一半的患者肝酶在随访中恢复正常，而另一半的患者肝酶持续升高，无任何疾病迹象[20]。该研究中只有7%的患者患有慢性肝病。该类患者肝活检决策过程：第一步是回顾患者的病史，包括药物清单、酒精及非法药物使用情况。如果病史未发现原因，下一步进行肝炎病毒血清学检查、铁及自身免疫标记物和其他肝病标志物的检测。肝脏超声检查还可用于排除脂肪肝疾病。如果这些测试仍不能解决问题，则仅对那些转氨酶水平至少是正常水平上限两倍以上的患者进行肝活检。若检查结果仍为阴性，活检不能诊断任何肝病，也不能对各种肝病做出鉴别诊断。面对这种活检结果病理医师尽管只能提供简单的诊断，指出无明显的异常，或只有微小的、非诊断性的改变，但能使患者放下焦虑。

2 肝活检技术的选择

2.1 肝活检技术肝活检技术的选择还取决于个人、临床医师的经验和实践。肝活检最常见经皮进行。如果这种方法不可行，则经颈静脉或选择腹腔镜手术，也可以选择剖腹手术。

2.1.1 超声引导下PLB：超声引导下PLB是从肝脏获取右叶组织进行病理学检查最简单且最小的侵入方法。肝病专家建议在肝活检之前立即进行超声检查活检部位，可以提高肝脏组织的产量并增强安全性。

2.1.2 经颈静脉肝穿刺活检(transjugular liver biopsy,TJLB):对于有严重的肝脏疾病和血液系统病、全血脂减少症、腹水及有潜在PLB禁忌证的患者，如血液学状况，此时可由介入放射科医师进行TJLB检查。TJLB的潜在缺点包括组织样本太小且可能是碎片化，限制了组织病理学诊断价值。现今TJLB活检针已拥有多个内核，其设计的进步和技术的成熟，大大提高了样品的数量、质量及诊断率[21]。

2.1.3 腹腔镜、小腹开腹术和开腹手术：腹腔镜检查的可能好处是可选择理想的活检部位进行肝脏检查，可增加标本尺寸并立即控制可能的术中出血。缺点是使用电灼术，这会严重阻碍组织病理学解释。因此，最好用冷刀切除标本，之后通过电凝止血。一种可能性是在腹腔镜下的肝活检针，可以进行更深的活检采样和有效的出血控制。

要满足腹腔镜肝活检考虑因素如下：(1)出血风险增加；(2)病因不明的腹水；(3)腹部质量评估；(4)先前PLB的失败；(5)需要大量的活检样品进行酶分析，即在可疑的代谢条件下，腹腔镜肝活检的禁忌证有严重的心肺功能衰竭、肠梗阻、细菌性腹膜炎及相对禁忌证病态肥胖、腹大、疝。

2.2 EUS引导的肝活检(EUS-LB)EUS-LB被越来越多地用于进行实质性肝活检。该技术的发展现在可以实现出色的肝脏组织核心[21]。最近的临床研究表明，对于肝脏组织采集，19G EUS核心活检针优于非核心针。另外，湿吸比干吸提供更坚固的组织样本。针头的肝素灌注(而不是生理盐水)可以防止针头腔内的血液阻塞。在几乎所有情况下，EUS-LB术后1 h恢复时间就足够了。EUS-LB可以进行双叶活检，从而减少采样误差。除内窥镜检查或EUS之外还需要进行肝活检的患者，联合EUS-LB手术可以节省时间和节约成本[22]。

3 并发症与禁忌证

3.1 肝活检的并发症通常，肝活检后的并发症很少见。据估计，0.9%需要经皮肝穿刺活检的患者需要住院治疗其并发症。最常报告的并发症是瞬间和局部的腹部疼痛和/或右肩不适(20%～84%)。肝活检后的疼痛通常是轻度的，良好的耐受性，并且易通过轻微的镇痛来控制。主要并发症的发生率为0～4.6%，包括：出血、气胸、血胸、内脏穿孔、胆管炎、胆漏、胆汁性腹膜炎、肝胆、感染、动静脉瘘、神经痛、与镇静有关的损伤。成人肝活检后死亡的风险估计为1∶10 000。在一项针对儿童患者的研究中，报道了469例患儿中有3例死亡(0.6%)，所有这些患者均具有恶性或血液病史。根据成人并发症的出现时间，60%的并发症发生在肝活检之后的前2 h内，前24 h内为96%，除了晚期不可预测的并发症。致命并发症通常发生在肝活检后的6 h内。

并发症的危险因素：(1)低分子量肝素的使用局灶性病变；(2)急性肝衰竭；(3)<3个月的婴儿；(4)大量腹水；(5)血小板减少症；(6)既往恶性肿瘤或骨髓移植；(7)慢性肾衰竭；(8)胆道扩张[23]。

3.2 肝活检的禁忌证肝活检的禁忌证是相对的。最常见的禁忌证是严重的的血液系统疾病。其次暂无用于穿刺的血液学实验室参数的特定临界值，并且在该肝活检执行应定义为每个中心范围凝血参数。或应预先排除肝活检禁忌证或需要准备血液产品备用[24]。然而，INR>1.5和血小板计数<60 000个/ml通常表示出血风险增加[23]。对于高危患者(患有凝血病和重度肝病，全血脂减少症或临床上明显的腹水)和有经皮肝穿刺活检禁忌证的患者，建议经颈静脉，而不是经皮方法[21]。病态肥胖，可能的血管病变，肝外胆道梗阻和细菌性胆管炎是其他潜在经皮肝活检的禁忌证。

4 展望

在现代，最佳临床决策目标是使患者接受最少临床检查及操作治疗的同时得到更大的收益，同时使检查中的风险尽可能降到最小。最近一些地区对以传统组织诊断为常规诊断方式进行了变革，因为非侵入性方法可提供类似肝病信息的结果。但随着基因时代的来临，监测疾病活动度并评估肝组织结果的研究将继续，在可预见的将来肝活检仍是重中之重。另外，需要坚持将临床和生化表型与通过影像学研究和组织病理学方法相结合，利用新技术对现有条件进行形态学发现，而且还要在新出现的情况下采用旧方法。一方面，临床医师需要在两者之间(患者的安全性和便利性)取得平衡。另一方面，要在当前动态环境中取得技术进步。