胃癌合并静脉血栓栓塞症的临床分析

马 瑞， 杨盛力， 魏 柏， 赵东明

1.华中科技大学同济医学院附属梨园医院肿瘤科，湖北 武汉 430077； 2.华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心； 3.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率越来越高，严重影响患者的生存质量及生存时间。在我国，很多胃癌患者被发现时已是中晚期，特别是合并静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)者，预后更差。VTE指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，二者是VTE在不同阶段的不同表现,可单独存在，也可合并存在。研究证明，VTE是恶性肿瘤患者常见的并发症及第二位死亡原因[1]。而胃癌患者因年龄普遍偏大、手术解剖位置特殊、手术时间长、治疗方法多、卧床时间长等特点，已成为常见合并VTE的恶性肿瘤[2]。但目前我国胃癌患者VTE的发病率仍不明确，防治意识也有待加强。

为了进一步探讨胃癌合并VTE的临床特点及治疗情况，本文回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的 44 例胃癌合并VTE患者的临床资料，旨在提高对该病的认识和防治意识，提高患者生存质量，延长患者生存时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集华中科技大学同济医学院附属协和医院2009年12月至2017年10月收治的胃癌合并VTE患者的临床资料，所有患者均经细胞学或组织病理学确诊为胃癌，TNM分期参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准，VTE均经血管多普勒超声确诊。本研究最终共纳入病历资料完整者44例。

1.2 研究方法记录患者一般情况(年龄、性别、吸烟史、KPS评分及合并基础疾病等)，肿瘤相关特征(病理类型、TNM分期、转移情况及治疗情况等)，血栓发病情况(初发血栓确诊时间、症状、部位、数量)及血栓防治情况(治疗、预后)等，分析其临床特点、发病情况及防治情况。统计VTE在肿瘤确诊前后、术后、化疗后、放疗后的发生情况。

1.3 疗效评价标准痊愈：临床症状、体征消失，血管多普勒超声显示完全再通；有效：临床症状、体征消失或减轻，血管多普勒超声显示部分再通；无效：临床症状、体征未见减轻或加重，血管多普勒超声检查显示较前无明显改善或加重[3]。

2 结果

2.1 一般特征共纳入病历资料完整者44例，男27例，女17例，年龄(53.66±10.61)岁(26～82岁)，其中吸烟患者11 例(25.00%)，合并基础疾病者15例(34.09%)，其中4例合并两种及以上疾病(见表1)。

2.2 肿瘤相关特征44 例胃癌患者中，胃腺癌37例(84.09%)，印戒细胞癌5例，非霍奇金淋巴瘤1例，黏附性癌1例。Ⅳ期25例(56.82%)，Ⅲ期 13例(29.55%)，Ⅰ/Ⅱ期6例(13.64%)。其中 23例(52.27%)出现淋巴结转移和/或远处转移，最常见的转移部位是腹膜后、淋巴结、肝、骨、肺(见表2)。

2.3 VTE发生的时间和数量44例患者中，39例(88.64%)VTE发生于胃癌确诊后，其中26例发生在确诊6个月内。15例曾行PICC置管，其中置管1个月内发生VTE 10例(66.67%)。27例手术患者，术后6个月内发生VTE 25 例(92.59%)。29例化疗患者，化疗6个月内发生VTE 18例(62.07%)。3例放疗患者，放疗6个月内发生VTE 2例(66.67%)(见表3)。

表1 胃癌合并VTE患者的一般特征Tab 1 General characteristics of patients with gastric cancer

表2 胃癌合并VTE患者的肿瘤相关特征 [例数(%)]Tab 2 Tumor-associated characteristics of patients with gastric cancer complicated with VTE [n(%)]

2.4 VTE发生的部位与症状44例患者中，11例患者出现局部疼痛、肿胀，其中2例伴有胸闷、胸痛，其余33例患者未出现明显VTE相关不适。单个部位VTE患者26例，多个部位VTE 18例。腋静脉VTE 18例，双上肢VTE 15例，双下肢VTE 13例，锁骨下VTE 5例，颈静脉VTE 4例，肠系膜上静脉及门静脉VTE 2例(见表4)。

表3 VTE发生的时间和数量 [例数(%)]Tab 3 The time and quantity of VTE occurrence [n(%)]

表4 VTE发生的部位与症状 [例数(%)]Tab 4 Location and symptoms of VTE [n(%)]

2.5 VTE的防治本组患者确诊VTE后39例(88.64%)使用低分子肝素或依诺肝素抗凝，4例因血小板减少或凝血功能较差未能及时抗凝，1例拒绝抗凝。39例VTE患者经抗凝治疗后，30例病情好转出院，6例抗凝无效, 3例因肿瘤晚期病情进展死亡。但VTE确诊前仅有8例(18.18%)预防性使用抗凝或抗血小板药物。

3 讨论

VTE 是肿瘤患者的常见并发症，已成为临床医师面临的严峻问题。研究表明，恶性肿瘤患者患VTE的风险远远高于非肿瘤患者，且VTE复发及出血的风险也显著高于非肿瘤患者[4]。肿瘤合并VTE若不及时治疗会严重影响患者的生存质量和生存时间。因此，高效识别高危VTE肿瘤患者并及时防治对改善肿瘤预后至关重要[5-6]。

研究表明，不同部位、不同分期、不同年龄肿瘤患者发生VTE的风险也不同[7]。胃癌由于其自身特点，被证实发生VTE的风险更高，且预后更差[8]。但目前我国胃癌患者VTE的发病率及高危因素仍不明确，防治意识也比较薄弱。另外，有研究显示，腺癌较其他病理类型更易发生VTE[9]。本研究44例胃癌患者中，年龄(53.66±10.61)岁(26～82岁)，其中37例(84.09%)病理类型为腺癌。38例(86.36%)为Ⅲ～Ⅳ期，提示胃癌患者年龄偏大、恶性程度偏高的腺癌患者更易发生VTE。

进一步研究证实，合并多种基础疾病、长期卧床、肢体制动、肿瘤转移等因素均可引起VTE风险增加[10-11]。本研究中44例患者合并基础疾病者15例(34.09%)，其中4例合并两种及以上疾病，合并较多的是高血压、 糖尿病、肺部疾病及乙肝。且大多数患者长期卧床，其中 23例出现淋巴结转移和/或远处转移，最常见的转移部位是腹膜后、淋巴结、肝、骨、肺。这些结果均与以往研究相符。

另外，研究表明，恶性肿瘤确诊后的前6个月是 DVT 高发期[12]，究其原因大概与其治疗手段有关。研究显示，恶性肿瘤治疗手段如手术、化疗、PICC置管及放疗等也是VTE发生的重要危险因素[7]。本研究44例患者中，5例VTE发生在胃癌确诊前，39例VTE(88.64%)发生于胃癌确诊后，其中确诊6个月内累计发生26例，6个月后累计发生13例。15例VTE患者确诊后曾行PICC置管，其中置管1个月内累计发生VTE 10例(66.67%)。27例曾接受手术，术后6个月内发生VTE 25 例(92.59%)。29例接受化疗，化疗后6个月内发生VTE 18例(62.07%)。3例接受放疗，放疗6个月内发生VTE 2例(66.67%)。这些结果表明胃癌确诊6个月内、PICC置管1个月内及术后、化疗、放疗后6个月内是VTE高发期，需引起警惕。

鉴于胃癌患者VTE高发，预后较差，所有住院的胃癌患者均需行VTE风险评估。DVT和PE是VTE的两个不同阶段，DVT临床主要表现为局部疼痛、下肢不对称肿胀、浅静脉迂曲扩张，还可伴有发热等。而PE则主要表现为胸闷、胸痛、咯血，严重者出现呼吸困难、晕厥等。本组44例VTE患者中，经彩色多普勒超声确诊单纯DVT 31例，单纯PE 6例，DVT合并PE 7例。但仅11例(25.00%)患者出现局部疼痛、肿胀，其中2例(4.55%)伴有胸闷、胸痛。提示大多数的VTE患者早期并无明显症状，因此单凭查体很易被忽略，更应引起重视。彩色多普勒超声能够早期筛查有无DVT,且操作简单、方便、无创、性价比高，所以可作为诊断DVT的首选影像学方法，辅助早期诊断VTE并对其治疗效果及时评价。

另外多项研究证实，抗凝剂能安全有效地降低VTE的发生率[13]。中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤与血栓专家共识委员会制定的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)》[14]中推荐，所有恶性肿瘤患者若无抗凝禁忌，均应接受预防性抗凝治疗，并认为低分子肝素是早期及长期治疗肿瘤相关血栓的首选药物[15]。本研究中患者确诊VTE后大多使用低分子肝素或依诺肝素抗凝，大部分患者病情好转出院。但VTE确诊前仅有8例(18.18%)预防性使用抗凝或抗血小板药物，这提示临床医师对血栓的防治意识不足，应加强认识。

综上所述，本研究证实了胃癌确诊6个月内、PICC置管1个月内及术后、化疗、放疗后6个月内是VTE高发期，需引起警惕。对于高风险患者更应常规行彩色多普勒超声筛查，并预防性使用低分子肝素抗凝，以减少VTE发生。对已经发生的VTE，应尽早采取治疗措施，改善患者生存质量，延长患者生存时间。