被误诊的肝结核1例报道

刘志全，范永刚

河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 洛阳 471003

肺外结核多见于肺内感染的基础上发病，再经血行或淋巴途径播散到肺外脏器或组织，但很少立即引起进行性病变，而处于“休眠状态”[1]。肝结核是肺外结核的一种，在临床工作中相对罕见，由于缺乏特异性症状和体征，影像学难以判读，易导致误诊和误治[2]。本文报道1例被长期误诊为肝脓肿及肝癌的肝结核病例，对临床表现、诊疗过程及组织病理进行分析总结，为今后临床诊疗提供参考。

病例患者，男，55岁，以“间断发热15个月”为主诉入院，多于傍晚及黎明时发作并伴盗汗、食欲减退，不伴咳嗽咯痰等，体质量于发病期间下降约5 kg。既往有35年吸烟史，无高血压、心脑血管病、糖尿病、肝炎等其他疾病。体格检查：发育正常，营养状况良好(身高172 cm，体质量61 kg，BMI为20.86 kg/m2)，肝肋缘下未触及，肝区叩击痛阴性，全身淋巴结未触及肿大。发病期间诊疗过程：(1)2018年2月至2018年5月出现发热症状后多次于宜阳县人民医院、河南科技大学第一附属医院(景华院区)行彩超、MRI、CT检查(见图1)，均考虑肝脓肿可能性大。因肝脓肿未液化而无法超声引导下肝脓肿穿刺置管引流。(2)2018年5月于河南科技大学第一附属医院(景华院区)行MRI检查考虑肝脓肿可能性大，肝癌待排，建议穿刺活检进一步明确诊断(见图2)。肝穿刺活检术，病理示：未见正常的肝小叶结构，肝细胞之间纤维组织增生，大量炎症细胞浸润，伴肉芽肿形成(见图3)。(3)2018年5月至2019年5月反复发热，多次于乡卫生院、宜阳县人民医院、河南科技大学第一附属医院(景华院区)复查，给予对症治疗。(4)2019年5月于河南科技大学第一附属医院(开元院区)行MRI检查考虑肝癌伴坏死，肝脓肿？建议穿刺活检(见图4)。肝穿刺活检术，病理示：肝间质大量炎症细胞浸润，纤维组织增生，可见小灶性坏死伴巨细胞反应(见图5)，行手术治疗，术中见病变肝组织呈豆腐渣样，质脆，切除Ⅷ段肝。术中快速病理和术后常规病理回示：肝脏肉芽肿性炎伴坏死，倾向肝结核(见图6)。(5)患者发病期间因肝结核之外器官或组织均未有结核表现，仅有间断发热伴盗汗、食欲减退症状，未考虑结核而未行结核菌素试验、结核感染T细胞检测等相关检查，即便是两次肝穿刺活检均未考虑肝结核，术中快速病理示倾向结核后诊断思路才转变，2019年6月行结核菌素试验结果阳性，结核感染T细胞检测结果阳性，感染科医师制定2HRZE/10HRE方案治疗肝结核(H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)。(6)电话随访至今，抗结核治疗有效。

讨论1882年，德国细菌学家罗伯特·科赫证明结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，在临床中最常见表现为肺结核，病变多为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。其发病特点多呈慢性过程，主要表现为咳嗽、长期低热、咯血等。肺外也偶见侵袭浆膜腔、淋巴结、肠道、泌尿生殖系统、肝脏、骨及关节等多种脏器和组织[3]。世界卫生组织在《2012年全球结核病报告》中指出，结核病仍是现代社会一个主要的传染性疾病。从世界范围看，估计只有1/5的患者得到诊断[4]。在我国结核病仍是危害人民健康和生命的主要传染病，近几年我国多省爆发集体结核疫情，使得我们对结核疾病再次重视起来[5]。

结核病的临床表现不尽相同，主要与病灶的性质、范围、类型及机体的反应性有关。几种常见的结核表现如下：肺结核主要表现为咳嗽、咳痰、咯血等；淋巴结结核主要表现为无痛性淋巴结肿大，可有坏死、液化及破溃、甚至瘘管形成等；结核性心包炎主要表现为心包积液、心界扩大、心前区疼痛等；结核性脑膜炎多为头疼、呕吐、甚至伴意识障碍等表现；肠结核多继发于肺结核，主要表现为腹泻与便秘交替等；骨和关节、泌尿系统及其他器官或组织均有相关表现；全身症状表现为多于午后或傍晚出现长期低热，多伴有盗汗、乏力、纳差、消瘦等[6]。

肝结核是一种发病率较低的肺外结核，最常见继发于肠结核、肺结核等其他脏器，肝脏的组织学特点是血供丰富，结核分枝杆菌可经肝动脉或门静脉播散至肝脏，也可经胆管、淋巴系统或邻近的病灶直接感染。由于肝脏具有吞噬功能的Kupffer细胞和丰富的网状内皮系统，肝组织低氧张力、富含胆汁的内环境特点，仅表现为原发性肝结核而无其他部位器官或组织结核的案例十分罕见[7]。可能与短期内大量结核分枝杆菌入侵、肝脏抵抗修复能力下降及机体免疫功能低下三者因素单独或共同存在时，肝结核才可发病。本案例仅表现为肝结核的发病因素还有待考证。

图1 腹部CT：考虑肝脓肿可能性大；图2 腹部MRI：考虑肝脓肿可能性大，肝癌待排；图3 穿刺病理(HE染色，放大100倍)：未见正常的肝小叶结构，肝细胞之间纤维组织增生，大量炎症细胞浸润，伴肉芽肿形成；图4 腹部MRI：考虑肝癌伴坏死，肝脓肿？；图5 穿刺病理(HE染色，放大100倍)：肝间质大量炎症细胞浸润，纤维组织增生，可见小灶性坏死伴巨细胞反应；图6 术中及术后病理(HE染色，放大100倍)：肝脏肉芽肿性炎伴坏死，倾向肝结核

由于肝结核发病率低，其临床确诊率也较低，甚至常误诊为肝脓肿、肝包虫病、肝癌等。肝结核发病期间肝功能一般显示异常(甲胎蛋白升高、肝酶升高、低白蛋白血症、低丙种球蛋白血症、胆红素升高等)，但这些肝功能指标检测是非特异性的，对诊断的意义不大[8]，肝功能检测结果仅供参考，并无助于具体诊断。彩超自身技术条件的局限性对肝脏病灶的定性诊断形成了一定的缺陷[9]，本病例中，多次彩超报告意见是肝囊肿或肝脓肿，对于肝结核的确诊仍缺乏绝对性证据。CT相对彩超具有一定的优势，粟粒性结核多呈现弥漫性的小的低密度结节，边界不清，增强期可见点状钙化灶，有时仅表现为肝脏肿大和密度降低而不易发现病灶。结核瘤型多为肝内单发或多发结节，在CT下表现为中心粉末状、边缘钙化，增强期表现为大多数病灶是缺乏血供、可有分隔的。结核性肝脓肿的CT表现和细菌性肝脓肿的CT表现相似，常常两者不易鉴别。MRI的原理虽与CT不同，但在肝结核的诊断中并无明显优势。各种类型的肝结核具有不同的影像学特征，典型的CT和MRI表现可作为诊断的依据，然而，也需要与肝脓肿、肝囊肿、肝癌等相鉴别[5]。彩超引导下或CT引导下的肝穿刺活检在肝结核诊断中尤为重要，可行活检标本的抗酸染色及分枝杆菌培养，显微镜下寻找结核分枝杆菌，病理学上可见干酪样坏死，多发性上皮样肉芽肿和郎罕巨细胞的存在。具有各种证据的条件下充分怀疑肝结核时可行试验性抗结核药物治疗，若临床症状出现好转，可继续行抗结核治疗[10]。在其他诊断学依据均无法做出诊断时，可行腹腔镜下腹腔探查术或剖腹探查术切除病变组织，但术中结核分枝杆菌的腹腔种植仍需提高重视。

肝结核在临床工作中较罕见，容易导致误诊及误治，对患者的身心健康及经济上可造成巨大影响。影像学检查结合影像引导下肝结核的穿刺活检是安全有效的，并能作为确诊的一线方法。试验性抗结核药物治疗及手术对肝结核的诊断仍具有必要性。在其他诊断学依据均无法做出诊断时，可手术切除病变组织。