1例NSAIDs致小肠多发隔膜样狭窄的诊治体会

王 芳， 王子金， 李学锋

湖南湘西自治州人民医院消化内科，湖南 吉首 416000

病例患者，男，67岁，因“反复腹痛、纳差、乏力2个月余”于2019年4月14日入院。2个月前反复出现剑突下及脐周隐痛，进硬食后加重，伴有纳差、乏力，无盗汗、发热，体质量下降5 kg。既往史：既往有右膝关节半月板撕裂伤史；入院查体：T 36.9 ℃,P74次/min R18 次/min,BP 125/69 mmHg，贫血貌，皮肤、黏膜、指甲、睑结膜苍白， 剑突下及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy(-)，肝区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。入院实验室检查：血常规+CRP：血红蛋白 75 g/L,平均红细胞体积(MCV)80.9 fL,平均血红蛋白含量(MCH)24.7 pg,血小板544×109L-1,C反应蛋白 71.77 mg/L，血常规提示小细胞低色素性贫血。粪沉渣：隐血(+)；尿沉渣：正常；常规生化：白蛋白 26 g/L；ENA抗体：抗SSA阳性，余正常；血清铁：3.7 μmol/L；血沉：43 mm/h；胰代谢、心肌酶、肌钙蛋白、输血前四项、凝血常规、甲功、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗19-9均正常，T-SPOT、PPD：均正常。影像学检查：胸部CT：双肺弥漫性病变，考虑肺间质纤维化可能，双侧胸腔少量积液。全腹部增强CT：升结肠、横结肠改变，考虑炎性改变可能性大，腹腔淋巴结增大，盆腔少量积液。腹腔彩超示：末段回肠肠壁增厚，腹腔内多发淋巴结肿大，腹腔少量积液。胃镜：胃窦多发溃疡改变，慢性非萎缩性胃炎，病理：幽门螺杆菌(H.pylori)(-)(见图1)。肠镜：回肠末端、回盲瓣黏膜糜烂表浅溃疡(见图2)，病理示炎症,抗酸染色(-)(见图3)。入院后予以雷贝拉唑抑酸,间苯三酚解痉止痛，双歧杆菌四联活菌调节肠道菌群,补充人血白蛋白、右旋糖酐铁补充造血原料等对症治疗后,患者腹痛稍好转并要求出院。出院后患者仍有进食后腹痛，食欲差，体质量持续下降约5 kg，于2019年6月4日再次入院。复查血常规：血红蛋白66 g/L，MCV 74.1 fL, MCH 22.0 pg；常规生化：白蛋白 20.6 g/L；粪沉渣：隐血(+)。再次行胃镜检查：胃溃疡明显好转；复查肠镜：回肠末端、回盲瓣病变与上次检查无变化。完善胶囊内镜示：胃、十二指肠黏膜糜烂，空回肠多发溃疡并狭窄、出血(见图4)。追问病史，患者有右膝关节半月板撕裂伤，长期间断性在药店购买双氯芬酸钠肠溶片服用。结合患者腹痛、纳差病史、服用双氯芬酸钠肠溶片药物史和胃镜、肠镜及胶囊内镜检查结果，诊断支持非甾体抗炎药(NSAIDs)相关性胃肠病。予以立即停用双氯芬酸钠肠溶片，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，输同型浓缩红细胞1.5 IU纠正贫血，间苯三酚解痉止痛，口服雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌，右旋糖酐铁补充造血原料，双歧杆菌调节肠道菌群及支持对症治疗。于2019年6月22日第3次入院复诊，患者腹痛好转，纳差、乏力明显改善。再次复查血常规:血红蛋白 82 g/L，MCV 74.6 fL,MCH 21.8 pg；常规生化:白蛋白 33.4 g/L，大便隐血(-)，患者血红蛋白及白蛋白无进行性下降，缺铁性贫血得到改善。出院半年后随访，患者无腹痛、纳差、乏力症状，体质量增加5 kg。

图1 胃镜下可见胃窦多发溃疡；图2 肠镜下可见回盲瓣黏膜糜烂表浅溃疡Fig 1 Multiple ulcers in the gastric antrum could be seen under gastroscope； Fig 2 Ileocecal mucosal erosion superficial ulcer could be seen under colonoscopy

图3 病理示炎症，抗酸染色(-)Fig 3 Pathological examination inflammation, acid-fast staining (-)

讨论NSAIDs因其强效的广谱抗炎、解热、镇痛作用而在临床和生活中广泛使用，在老年人中，尤其是受关节炎影响的老年人NSAIDs的使用明显增加，是全球使用最广泛的药物之一。其价廉物美的特点而使其不良反应常被轻视甚至被忽视。近年来，随着双气囊小肠镜及胶囊内镜检查在临床中广泛使用，NSAIDs相关性胃肠病发现率呈逐渐上升趋势。本例患者因消化道症状就诊，多次胃肠镜检查示胃肠道多发溃疡，经抑酸治疗后胃溃疡明显好转，但患者仍有腹痛、体质量进行性下降、贫血及低蛋白血症进一步加重。最后完善胶囊内镜检查示小肠内有多发隔膜样环形溃疡、狭窄，局部表面糜烂出血，与文献[1-5]报道的内镜下表现相符，结合服用NSAIDs药物史而诊断为NSAIDs相关性胃肠病。胶囊内镜可直接观察肠黏膜损伤如淤点、黏膜皱襞变红破裂、溃疡及狭窄，有70%患者服用NSAIDs出现以上表现[2]。文献报道，隔膜样狭窄发病率约为2%[3]，仅少数长期服用NSAIDs药物的患者会出现隔膜样狭窄，此隔膜只有2～4 mm,由黏膜和黏膜下层构成的同心环状结构，伴有或不伴有黏膜下层纤维化，通过渐进性纤维化扩大并最终形成一个扁平的狭窄。影像学检查不能被发现，只能通过术后病检或肠镜才能发现，停药及治疗后不能完全逆转，该病仅出现在NSAIDs相关性疾病中，所以又叫NSAIDs隔膜，Bjarnason等[4]在16年里通过对服用NSAIDs所致小肠狭窄患者的手术切除标本进行研究，其中7例可见多发回肠隔膜形成，并将这些隔膜均归因于服用NSAIDs。且Scheiman的[5]病例报道中也对NSAIDs肠病并肠道狭窄的患者进行手术切除后得出同样结论。Wang等[6]研究了77篇有关NSAIDs隔膜的相关文章，得出隔膜样狭窄多发生于小肠(占59.7%)，其中以回肠居多(占57．9%)。有75%的患者需要行外科手术治疗，其中22例患者行小肠镜下扩张治疗，53例患者停用NSAIDs药物后病情好转[6]。由此可见，随着NSAIDs的大量和长期使用，且小肠镜和胶囊内镜等检查技术的普及，NSAIDs隔膜及NSAIDs相关肠病必会被更多、更早地发现。

因NSAIDs的抗炎镇痛效果明显，其不良反应易忽视，且NSAIDs胃肠病症状不典型，易被临床医师漏诊和误诊。对长期服用NSAIDs并出现消化道症状的患者，胃肠镜检查未发现明显溃疡或发现胃溃疡但经足够疗程抗溃疡治疗后，患者仍出现不明原因的贫血、低蛋白血症等症状，应及时完善胶囊内镜或小肠镜检查，注意是否存在NSAIDs相关小肠疾病的发生。

图4 胶囊内镜下可见空回肠多发环形溃疡并狭窄、出血Fig 4 Multiple annular ulcers with stenosis and bleeding in the jejunoileal could be seen under capsule endoscopy