原发性中枢神经系统上皮样血管肉瘤1例

刘运炜，胡明斌，余念祖，王珊珊，杨东霞，陈少卿

(南昌大学a.第一附属医院肿瘤科； b.第一附属医院神经外科；c.第一附属医院病理科； d.研究生院医学部2019级，南昌 330006)

上皮样血管肉瘤(EA)是一种罕见的来源于血管内皮细胞的高度恶性肿瘤，全身任何部位均可发生，多位于深部软组织，尤其是四肢和腹膜后。颅内原发性EA罕见，恶性程度高，预后差，生存期短。南昌大学第一附属医院2019年2月4日收治1例起源于额叶的上皮样血管肉瘤，现结合文献对其临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，男，32岁，因突发头痛伴额部包块3 d，于2019年2月4日就诊于南昌大学第一附属医院神经外科，头颅CT及MRI提示右侧额叶占位并颅内出血。既往体健，12岁头部外伤史。入院查体:体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。神志模糊，言语流利，查体合作，可简单遵嘱活动，右侧额部见一头皮包块，大小约6 cm×4 cm，质硬，边缘模糊，活动度差，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，颅神经检查阴性，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。头颅CT示：额骨内外板沟通区见一不规则软组织肿块影，密度欠均匀，额骨骨质破坏，右侧额叶见大小约5.2 cm×3.1 cm的高密度血肿影，脑室系统及中线结构无变形、移位(图1A)。头颅MRI检查示额骨外凸，内板骨皮质不连续，局部骨质破坏，额部见不规则软组织肿块，额叶受压内陷，病灶呈不均匀稍长T1、稍长T2信号，内见多发短线状T2低信号，DWI不均匀高信号，右侧额叶团片灶短T1、短T2信号，最大横截面积约5.1 cm×3.2 cm，边缘伴片状T2高信号，右侧脑室前角稍受压，中线结构稍向左偏移，增强扫描额部颅骨病灶呈明显不均匀强化，病灶与颅骨内板呈梭形，与额叶边缘清楚呈线状强化，额叶出血无明显强化，余脑实质及脑膜无明显异常强化灶(图1B)。

完善相关检查后，于2019年2月7日在全身麻醉下行双矢状窦旁脑膜瘤切除+双额骨骨瘤切除+右额叶血肿清除+去颅骨骨瓣减压术，手术顺利，肿瘤全切。术后病理大体检查(额叶肿瘤)灰红灰白色碎组织，大小3.0 cm×3.0 cm×0.6 cm；硬脑膜组织：囊壁状组织，大小3.0 cm×3.0 cm×0.3 cm；额骨：骨组织一块，大小3.0 cm×11.0 cm×4.0 cm，中央见一隆起，大小6.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，切开，切面见一囊腔，内见血块，周边见少许灰白色组织。病理检查示额叶、额骨镜下病变区大部分区域出血坏死，边缘见肿瘤细胞呈条索状或巢片状分布，巢间可见相互吻合的腔隙样结构，腔内含红细胞；瘤细胞卵圆形，胞浆丰富，红染，核偏大，空泡样，核仁明显，核分裂象易见，部分区瘤细胞呈上皮样(图2)。免疫组织化学结果示：CD31()；CD34(部分+)；CK(+)；CK18(部分)；CK8(部分)；EMA(-)；FⅧ(+)；Ki-67(60%+)(图3)。术后病理诊断为额叶上皮样血管肉瘤，侵犯额骨，硬脑膜可见病变累及。

2 讨论

EA是一种罕见的来源于血管内皮细胞的高度恶性肿瘤，为血管肉瘤的少见及特殊亚型。患者多为中老年人，男性多于女性。全身任何部位均可发生，好发于深部软组织，尤其是四肢和腹膜后，其次为皮肤，也有发生于骨、肾、甲状腺、肾上腺、乳腺、舌、鼻咽部、膀胱、子宫等报道，但目前鲜见于中枢神经系统的报道。病因尚未十分明确，可能与外伤、淋巴水肿、放疗、异物以及各种感染有关[1]。有研究[2-4]显示，其分子生物学基础可能与原癌基因ets-1的过度表达及抑癌基因K-ras的突变和P53基因的碱基颠换有关。PAINTER等[5]研究发现反复突变的基因包括KDR、TP53和PIK3CA，头部、颈部、面部和头皮血管肉瘤与高肿瘤突变负荷及紫外线损伤有关。本例患者发病可能与早期颅脑外伤有关。

痛性肿物是EA的临床特点，由于病情发展较快，症状常突然加重，以占位性病变表现为主，很少出现全身症状。该病诊断主要依靠术后肿瘤组织病理学及免疫组织化学染色检测，通过检测CD31阳性、CD34弱阳性和SMA阴性可确诊上皮样血管肉瘤[6-7]。诊断上需与血管瘤、嗜酸性肉芽肿、转移瘤、间变型脑膜瘤等相鉴别。血管瘤，好发于中老年人，多发生于脑内及脊髓内，CT有混杂密度，MRI T2像有含铁血色素沉积。嗜酸性肉芽肿，多发于儿童和青少年,多为单骨受累，影像学主要表现为颅骨溶骨性骨质破坏,呈穿凿征或地图征，其内可见纽扣样死骨，组织学上朗格汉斯细胞异常增生、浸润及聚集。转移瘤，多发，常合并出血，原发肿瘤灶可提示转移，免疫组化可助于鉴别。间变型脑膜瘤，多见于成年女性，CT及MRI强化后有脑膜尾征，邻近骨质硬化。

EA侵袭性强，易发生血行转移，预后差。目前在治疗上尚无标准有效的治疗方案，主要采取手术扩大切除，术后辅助放化疗。但该病侵袭性极强，绝大多数患者手术难以完整切除，即使术后辅以放化疗巩固治疗，总体疗效也欠佳，极易复发及远处转移。平均存活时间约为6个月～2年，5年生存率仅为7%～10%。有学者[8]认为，蒽环类、紫杉醇类化疗药物和异环磷酰胺，可使部分患者中获益，但持久性有限，大多数患者最终死于转移性疾病；酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗耐受性良好，但易产生耐药性；目前尚无直接的临床试验能确定最佳的治疗顺序及证明一种疗法优于另一种疗法的结论性益处；临床试验中的新疗法，包括抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂，在血管肉瘤患者中显示出令人期待的治疗活性[9]。本例患者在本院行手术治疗，术后在外院行辅助放疗，放疗后1个月复查发现复发，病情继续恶化，患者从确诊至死亡仅3个月余，可见本病恶性程度高，术后易复发，单纯放疗效果差，积极的综合治疗模式是必要的，以尽量减少复发及转移的风险。颅内EA罕见，恶性程度高，转移率高，预后差，神经外科、肿瘤科与病理科医生应加深对该病的认知，使患者得到早期诊断及综合治疗，改善其预后。