ERCP治疗外伤性胰腺断裂所致假性囊肿一例

苏瑞章 施珊珍 吴碧芳 刘婕 谢韵 万曼 田钊旭 胡益群

1福建医科大学临床医学部，福州 350004；2厦门大学附属中山医院消化内科，厦门 361004

【提要】 本例患者因外伤致胰腺断裂并假性囊肿形成，行腹腔镜下胰腺囊肿外引流术。术后胰腺囊肿复发，重置引流管后效果不佳，改行ERCP+支架内引流术，术后无任何并发症，术后1年假性囊肿完全消失，表明ERCP+支架内引流术治疗外伤性胰腺断裂并发假性囊肿是安全可行的。

患者男性，21岁。因“外伤后腹部疼痛4 d”入院。外院腹部增强CT示肝左叶内侧段及肝右前叶异常密度影，肝挫裂伤？胰颈部低密度影，胰腺挫伤并破裂出血？诊断为“腹部闭合伤，胰腺断裂并包裹性积液形成”。入院体检：体温36.0℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压116/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，心肺无异常；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。实验室检查：白蛋白28.32 g/L，谷丙转氨酶76.2 U/L，淀粉酶305.6 U/L，余指标正常。胰腺MRCP示胰颈部断裂并局部包裹性积液(图1A)；肝左内叶异常信号，考虑肝脏挫伤；腹腔积液。考虑患者一般情况可，结合患者家属意见，拟行B超引导下胰腺包裹性积液穿刺置管引流术。因胃及肠管遮挡，B超下未探及胰腺包裹性积液，改行腹腔镜下胰腺包裹性积液外引流术。术后患者恢复良好出院，约定3个月后来我院重置引流管。次月因无明显诱因出现上腹部闷胀不适，伴腰背部隐痛，腹部彩超提示“胰腺囊肿”又入本院。胰腺增强CT示胰胃间隙假性囊肿，胰尾部胰管扩张(图1B)。完善检查后拟行内镜下ERCP+支架内引流术。内镜下见乳头上方有瘘口，底部光滑，开口处有胆汁流出。用拉式切开刀行选择性胆管插管，导丝及切开刀进入胰管内，注入造影剂后见胰管走形异常，距乳头7 cm处可见团块状影像，直径约4.0 cm。予以推送器置入7 cm长的7F塑料猪尾支架，可见胰液流出，操作过程顺利，无出血、穿孔等并发症。康复后出院。1个月后复查CT示支架在位(图1C)，1年后复查CT示胰腺囊肿完全消失，术后4年复查CT仅见胰腺尾部萎缩(1D)，随访至今仍无症状。

图1 MRCP示胰腺颈部断裂并局部包裹性积液(1A)。胰腺增强CT示胰腺假性囊肿(+)，胰尾部胰管扩张(1B)。术后复查CT示支架末端位于囊腔内(1C)。术后4年复查CT示胰腺囊肿消失，胰腺尾部萎缩(1D)

讨论胰腺是腹膜后器官，因受到胸腔、脊柱和腹部其他内脏的相对保护，胰腺创伤比较少见。据报道，胰腺损伤占所有创伤患者的0.2%～0.3%[1]，大约4%的腹部损伤患者

存在胰腺损伤[2]。对于胰腺损伤的诊断，血清淀粉酶、腹膜灌洗和腹部CT、ERCP、MRCP等均有一定诊断价值[3-5]。手术探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法[5]，且同时可以作为治疗手段。胰腺损伤的分级对治疗具有重要意义，目前仍以美国创伤外科学会(AAST)提出的脏器损伤分级标准应用最为普遍，其将胰腺损伤分为5级[6]。CT扫描或手术中发现的Ⅲ级以上损伤一般推荐行胰腺切除手术[7-9]，手术切除的并发症发生率很高[8]，可达30%左右[9]。本例胰腺损伤合并胰腺假性囊肿形成，与非外伤性胰腺炎所致的假性囊肿不同，它是胰管断裂后形成的假性囊肿，囊肿内积聚着较多胰液。若存在近端胰管损伤水肿，囊肿内的胰液将会越来越多，张力也会越来越高，囊肿会随压力而向腹腔内增大，当压力增大至一定程度还会引起囊肿破裂，从而导致急性弥漫性腹膜炎。Krige等[10]指出，近端主胰管损伤导致的持续性或出现症状的假性囊肿需要内镜或外科引流术的介入治疗。本例为胰颈断裂后出现囊肿，若行手术治疗可能需要直接切除远端胰腺超过80%的体积[11]，会伴随较多的并发症发生[12]，术后出现胰腺内外分泌功能不足的概率也将大大增加，对患者的生存质量产生一定影响。本例患者症状较轻，行腹腔镜下胰腺包裹性积液外引流术，经更换引流管后发现胰腺假性囊肿形成。有研究[13]证实内镜治疗外伤性胰腺假性囊肿是安全有效的，可以作为外科手术的替代治疗。Thomson等[14]报告了48例应用ERCP技术放置胰管支架治疗胰腺损伤后胰瘘和假性囊肿等并发症的患者，其中约3/4患者最终避免了手术治疗。本例患者选择ERCP+支架内引流术治疗胰腺假性囊肿，术后没有出现任何并发症，术后1年假性囊肿完全消失。术后4年出现胰腺尾部萎缩，考虑支架远端未置入胰管断面远侧所致。

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