复杂胰头肿块型胰腺炎的多学科协作病例讨论

余枭 王晓艳 周平 容鹏飞 黄程辉 聂晚频 刘杨 罗东

中南大学湘雅三医院胆胰疾病协作组，长沙 410013

【提要】 1例胰头肿块型慢性胰腺炎反复发作患者，病史长，反复腹痛腹胀、恶心呕吐，多家医院非手术治疗未见明显好转。经中南大学湘雅三医院消化内科、肝胆胰外科、肿瘤科、病理科、放射科等多学科团队诊治，对该患者实施胰十二指肠切除术，完全切除引起疼痛的病灶，未留有因慢性炎症引起癌变的组织学基础，手术安全性大大提高，未发生明显并发症。

胰头部肿块型慢性胰腺炎为一种特殊类型的胰腺炎，是由于慢性炎症反复发作，纤维结缔组织明显增生形成，多发生于胰头部。其病理特点为局限于胰头和钩突部为主的节段性慢性炎性介质反应，因炎性介质反应迁延不愈，反复持续不断地发展，可导致胰腺组织萎缩、坏死、纤维化以及炎症细胞浸润，进而衍生为局限性的胰头部肿块。临床主要表现为反复上腹疼痛不适、胰腺内外分泌功能减退和梗阻性黄疸等多种症状。胰头肿块型胰腺炎与胰头癌在临床表现及影像学特征等方面极为相似[1-2]，且被视为胰腺癌发生的癌前病变[3-4]，两者间鉴别诊断是一个难题，预后存在极大差异。现报告1例以“反复腹痛腹胀、恶心呕吐”为主要表现的复杂胰头肿块型胰腺炎患者经中南大学湘雅三医院胆胰疾病协作组诊治的经过，旨在为该类患者的临床诊治提供参考。

一、病例介绍

患者男，44岁。因“间断腹痛腹胀呕吐3年，再发加重3月余”而入院。患者2015年3月、8月、11月，2017年4月、9月，2018年2月均因“反复腹痛腹胀，恶心呕吐”就诊于某大医院住院治疗，多次诊断考虑慢性胰腺炎急性发作。2018年6月再次无明显诱因突发上腹腹痛腹胀，腹痛呈持续性，可自行缓解；恶心，进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，可自行缓解；无寒战、高热，无皮肤巩膜黄染，再次就诊于湖南省某大医院胆胰外科，诊断为“复发性胰腺炎”，非手术治疗13 d后病情无明显好转，于2018年8月30日转入中南大学湘雅三医院门诊就诊，以“慢性复发性胰腺炎，胰头肿块，性质待定”收入院。患病以来患者精神体力较差，食欲、睡眠差，大小便正常，近3个月体重减轻约25 kg。长年吸烟史，40支/d，少量饮酒史。入院体检：慢性病容，营养差，消瘦，腹部平坦，腹软，上腹压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝区无叩痛，右肾区有轻度叩痛，移动性浊音阴性。实验室检查：白细胞2.88×109/L，总淀粉酶505 U/L，胰淀粉酶500 U/L，血清肿瘤标志物CA19-9、CA242、CEA均正常。腹部彩超示胰头部大小约60 mm×54 mm混合回声肿块，胰体胰尾实质回声均匀；肿块后方可探及一大小约29 mm×8 mm低回声结节，边界清，病理性质待定；肿块后方淋巴结肿大；主胰管可见，内径3 mm；肝内外胆管扩张，肝门区淋巴结可见。超声胃镜示急性胰腺炎，胆囊泥沙性结石，胆囊炎，胆总管泥沙样结石。上腹部三维CT示胰头体积增大，可见约4.4 cm×3.0 cm不规则囊性灶伴胰周渗出，边界清晰，增强无强化，邻近胰腺实质强化尚均匀，胆管梗阻，考虑慢性胰腺炎急性发作，合并占位待排；胰头、尾部假性囊肿形成(图1A)；脾静脉不显影，考虑脾静脉栓塞并左侧门脉高压。上腹部MRI示胰头体积增大，其内见约4.8 cm×3.0 cm×3.8 cm不规则混杂信号灶，边界尚清，平扫以短T1长T2信号为主，边缘混杂小结节，长T1短T2信号，DWI序列无弥散受限(图1B)，增强扫描无明显强化；胰体部主胰管轻度扩张,胰周渗出，胆管梗阻，考虑慢性胰腺炎急性发作，胰头假性囊肿，脾静脉未见明确显影，脾静脉栓塞并左侧门脉高压。

图1 CT(1A)及MRI(1B)检查示胰头部增大、假性囊肿形成(红色虚线圈内)、胰管扩张(红色箭头)

二、诊断和鉴别诊断

消化内科王晓艳主任医师：EUS检查有利于探查胰头病变及周围淋巴结转移的情况。此外，EUS能够从胃后壁及十二指肠探及整个胰腺，克服胃肠道气体及腹部脂肪等因素对胰腺显像的干扰，比较清晰地观察胰腺实质及胰管，经验丰富的医师可以检测出胰腺比较小的病变。EUS-FNA是胰腺肿块组织学诊断的金标准方法[5]，在胰腺占位性病变的诊断中也具有较高的临床价值，具有较高的安全性和可行性[6-7]，为胰腺相关疾病做早期诊断提供了有利条件。因此，建议此例患者尽快完善EUS检查明确胰腺病变，必要时可行EUS-FNA明确病理学诊断。

肿瘤科黄程辉主任医师：结合患者的病情分析、实验室检查及影像学检查结果，初步考虑为胰头肿块型胰腺炎可能，但还须进一步进行相关胰腺疾病的鉴别诊断。首先须鉴别诊断胰头癌。肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的发病密切相关，在鉴别诊断时应注意慢性胰腺炎与胰腺癌并存的可能性。鉴于患者症状、病史及辅助检查，不排除存在慢性胰腺炎基础上继发胰腺癌的可能。其次考虑胰腺囊腺瘤。患者可无明显症状，部分患者可有腹痛腹胀，偶尔可伴有腰背部胀痛，少数患者可于左上腹扪及肿块，多质软，边界清，可有压痛；腹部增强CT示蜂窝状低密度肿块或厚壁囊性包块，囊壁可有增强影；EUS下穿刺活检可初步鉴别。再者考虑胰腺假性囊肿。患者多有反复急性胰腺炎发作病史，胰周渗出液和坏死组织被包裹后形成囊肿包块，且多有腹痛腹胀，偶尔可有恶心呕吐不适，若并发感染可有畏寒发热、消瘦等症状；腹部增强CT可见囊性包块，多位于胰腺轮廓外，包块内多为低密度影，无明显包膜。

病理科刘杨主任医师：肿块型慢性胰腺炎已经证明与胰腺癌的发生密切相关，且被认为是胰腺癌的癌前病变[3-4]，与胰头癌的鉴别诊断是目前临床上的一个难题。虽然近年来EUS、多排螺旋薄层CT、MRI、EUS-FNA等辅助检查技术的发展为临床上诊断和鉴别诊断胰腺肿块疾病提供了很多帮助，但仍无法避免假阳性和假阴性的可能。明确胰头肿块的性质最终还要依靠组织病理学诊断[8]，这是胰腺肿瘤疾病鉴别诊断的金标准。肿块型慢性胰腺炎的病理特征主要为间质纤维组织明显增生、玻璃样变性和胰腺腺泡细胞萎缩减少，常有胰腺导管扩张，脂肪坏死，假性囊肿形成，灶性钙化及炎细胞浸润或淋巴细胞浸润，未见癌细胞，符合慢性胰腺炎的表现[9-10]。因此同意王晓艳主任的建议，完善EUS-FNA获取病理学组织检查，明确胰头肿块的病变性质，为后续治疗是否手术以及选择何种术式提供判断依据。

超声科周平主任医师：B超对于肿块型慢性胰腺炎的诊断特异性较差,一般可作为筛选及随访的手段。彩色多普勒可直观显示胰腺病灶的血供，区分血管和扩张的胰管，并可同时判断肿块与附近门静脉的关系，对于指导后续手术有一定意义。肿块型胰腺炎超声检查表现为胰腺内局限性占位性病变，多发生于胰头部，多数边界不清，形态不规则，内部呈低回声，分布不均匀，有时可见粗大强回声斑块，病灶后方多数回声增强或无变化。胰腺癌则多发于胰头，表现为胰腺局限性肿大、突出、形态不规则，边界不清，肿瘤回声减低，内部回声不均，中心可发生液化，出现无回声区，多数肿瘤后方回声衰减[11]。结合本例患者超声提示，诊断考虑胰头混合回声肿块，病理性质待定。

放射科容鹏飞主任医师：肿块型慢性胰腺炎的影像学特征与胰腺癌极为相似[1-2]，CT检查是目前诊断价值较高的首选检查方法。胰头肿块型慢性胰腺炎在CT增强扫描中常为明显强化，增强后呈等密度或略低密度，肿块内部可伴有囊状低密度，周边明显厚环状强化；主胰管呈不规则扩张，有时呈串珠样，管壁大多不光滑，沿胰管分布结石或胰腺实质内钙化；胰腺炎引起的胰、胆管扩张是逐渐变细中断，无突然截断征象，扩张的胰管可贯通病变区。而胰腺癌在CT下可见肿块体积较大，边界多不光整，与周围正常胰腺组织分界不清，扩张的主胰管呈平滑状，常在胰头肿块处截断。胰腺癌好发于胰头，胰头癌是少血供肿瘤，故增强后仅见低密度肿块。MRCP 是一种无创性检查，能更直观地显示胰胆管的结构、病变情况及与周围组织的解剖关系。胰腺癌MRCP多表现为胰管中断和扩张，而胰头肿块型慢性胰腺炎的MRCP表现多为胰管呈串珠样扩张，病灶处胰管穿透征阳性，肝内胆管扩张较少见，胆总管在病灶处逐渐变细呈圆锥形是其特征，若合并胰胆管结石、胰腺假性囊肿形成，则多提示慢性胰腺炎的存在[12]。本例患者CT和磁共振均显示胰头体积增大，主胰管扩张,胰头假性囊肿形成可能，提示胰头肿块型胰腺炎可能性大。

肝胆胰外科余枭主任医师：患者发病3年以来，反复腹痛腹胀，恶心呕吐，均考虑胰腺炎予以对症治疗，虽有所缓解，但未得到根治。结合病史及实验室检查结果，胰腺炎的诊断可以确定，但反复发作的原因需要明确，且因病程较长，不排除恶变可能。入院彩超提示胆囊结石、胆管结石，考虑胆源性胰腺炎可能。此次发病腹痛腹胀、恶心呕吐症状较前加重，辅助检查提示胰头肿块待排。胰头部肿块区可见低密度区、密度不均匀，不排除胰头部脓肿与慢性胰腺炎并存，或胰头部炎性病变，可追溯发病初期相关CT、MRI资料结合分析和判断。胰头部肿块型疾病包括了良性和恶性，临床工作中胰头肿块型胰腺炎与胰头癌较难鉴别，两者的治疗方案不同，且预后差别较大。胰头肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎中的特殊类型，因炎性反应迁延不愈、胰腺实质破坏、纤维组织增生，形成胰腺肿块。慢性胰腺炎中27%～50%患者出现局部性肿块或肿块型胰腺炎，而这种局灶性病变71%表现在胰头[13-14]。肿块型胰腺炎病史和危险因素(包括腹痛、体重减轻、恶心等)与胰腺癌患者的病史和危险因素可以叠加，而CA19-9被认为是目前胰腺癌诊断最广泛的血清肿瘤标志物。本例患者3年反复腹痛、恶心呕吐，但CA19-9及胆红素均不高。因此，考虑胰头肿块型胰腺炎合并局部脓肿，癌变待排。

三、初步诊断

胰头肿块型胰腺炎合并局部脓肿，癌变待排；胆囊结石、胆管结石；胰尾部假性囊肿；区域性门脉高压症。

四、诊疗计划

胆胰外科聂晚频主任医师：结合自身临床实践体会，胰头肿块型慢性胰腺炎手术指征主要包括(1)顽固性疼痛，保守治疗效果不佳；(2)不能排除胰头肿块恶变；(3)合并无法缓解的十二指肠或胆总管的狭窄、梗阻；(4)伴有胰管结石、胰腺囊肿等。本例患者反复腹痛、腹胀、恶心呕吐3年，加重3月，顽固性疼痛，消化道梗阻，有明确手术指征。而胰头肿块型胰腺炎治疗成功的关键在于能否切除炎性肿块、解除梗阻、通畅引流。Whipple手术多年来被看作是治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的标准术式，此术式可切除炎性肿块，祛除病因，在缓解疼痛和解除胰腺周围器官的压迫等方面效果确切。因此建议此患者完善术前准备后择期行Whipple术，彻底祛除病灶，以期达到最佳的治疗效果。

消化内科王晓艳主任医师：此病例主要诊断考虑为胰头肿物，肿块型胰腺炎？胰腺癌？患者反复恶心呕吐，食欲差，近3个月体重明显下降。建议在术前先给予营养支持，在营养支持的同时注意胰酶的补充。

肿瘤科黄程辉主任医师：结合患者病史、影像学检查特征及相关肿瘤标志物检查结果，考虑胰头肿块型胰腺炎可能，建议先行EUS-FNA获取组织病理检查结果。

肝胆胰外科余枭主任医师：该患者为44岁中年男性，因反复发作胰腺炎多年来我院就诊，目前主要考虑胰头肿块型胰腺炎，胰头癌待排。现患者胰头部肿块性质未定，有恶性变化可能，且患者渐进出现十二指肠梗阻症状，精神食欲较差，入院后进食困难，且因反复发作胰腺炎给患者造成了较大的精神和经济压力。考虑胰腺炎早期可能与胆道系统结石有关，后期因胰腺炎反复发作演变成胰头形成肿块，甚至局部合并脓肿，呈慢性炎性改变，从而进一步加重胰腺病变，导致反复发作、迁移不愈。对于该患者处理，建议胆囊切除，行保留十二指肠胰头全切或次全切除术，必要时也可考虑胰十二指肠切除术。事实上，对于这类患者的处理只要作出正确的决策，是可以取得较好临床效果的。目前鉴于该患者精神差，营养较差，需加强围手术期管理，做好择期手术准备。综合以上专家组成员的意见，建议完善术前准备，择期行剖腹手术探查，根据具体情况选择相应的手术方式，关注术后恢复情况，防止术后胰瘘、出血、感染等并发症发生。

五、诊治经过及随访

患者于2018年9月7日行胰十二指肠切除术(含胆囊切除)。术中见上腹部广泛粘连，胰头明显增大，约6 cm×7 cm大小，质硬，其内布满沙石样钙化灶，术中多处组织快速病理切片提示为慢性炎症，未见癌变。根据术中情况决定行胰十二指肠切除术。术后病理报告为胰腺囊肿性病变，囊内可见多量色素样物及坏死，囊壁周边多量肉芽及纤维组织增生，有明显胶原化，多量炎细胞浸润，小脓肿形成。术后17 d患者康复出院且随访至今，未再发生胰腺炎，体重明显增加。

六、结语

该病例带给胰腺外科医师尤其是年轻医师诸多启示。首先肿块型慢性胰腺炎大多数为胰头肿块型慢性胰腺炎，该病在临床表现及影像学特征等方面与胰头癌极为相似，易出现误诊及漏诊，需结合病史、临床表现、实验室检查、超声、内镜、影像学检查以及组织病理学检查等综合考虑判断。其次，对内科治疗无效而有明确手术指征者，可选择尽早外科手术治疗。推荐胰十二指肠切除术，但应严格把握手术指征。最后，需内科、外科以及辅助科室等多学科相互协作，为患者选择个体化的最佳方案，以提高患者生活质量，改善疾病的转归与预后。

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