重症急性胰腺炎发生胃肠功能障碍的危险因素分析

王菁 赵晶晶 姚莉

安徽省合肥市第二人民医院重症医学科，合肥 230011

【提要】 回顾性分析50例合并胃肠功能障碍的SAP患者(功能障碍组)和70例未发生胃肠功能障碍的SAP患者(对照组)的相关临床指标，结果提示体重指数、APACHEⅡ评分、血白蛋白、超敏CRP、降钙素原水平、血pH值、PaO2是预测SAP发生胃肠功能障碍的独立危险因素。

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，AP的发病率逐年升高，其中约20%的患者发展为SAP，病死率高达10%[1-2]。国内文献报道，SAP患者早期出现胃肠功能障碍能增加其病死率[3]，因此早期识别发生胃肠功能障碍的危险因素并干预治疗是提高SAP患者生存率的重点[4]。本研究分析120例SAP患者发生胃肠功能障碍的相关危险因素，旨在提高临床治疗效果。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2012年1月至2018年12月间合肥市第二人民医院重症医学科收治的120例SAP患者资料。SAP诊断符合2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组修订的《重症胰腺炎诊治指南》制定的标准[5]。根据病程中是否出现胃肠功能障碍分为无胃肠功能障碍的对照组(70例)和出现胃肠功能障碍的功能障碍组(50例)。胃肠功能障碍诊断标准参照2012年欧洲危重病医学会胃肠工作组提出的“急性胃肠损伤的分级诊断”标准[6]。Ⅰ级是指新出现胃肠道症状(如呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、下消化道瘫痪或肠鸣音异常)，并且这些症状与已知原因有关，被认为是暂时性的(出现胃肠道功能障碍或衰竭的风险)；Ⅱ级(胃肠功能障碍)是指以上症状没有得到持续改善，且需要给予干预治疗；Ⅲ级(胃肠功能衰竭)是指胃肠道症状持续加重，并无法喂养；Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)是指存在直接危及生命的急性胃肠道问题。排除标准：(1)既往有消化系统慢性疾病者；(2)曾行腹部手术者；(3)入院时间未超过发病24 h；(4)临床资料不完善者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并获得患者或其授权委托人知情同意。

2．观察指标：收集两组患者年龄、性别、病因、体重指数、入院时的动脉血气分析、入院48 h内各项实验室检查指标，包括血淀粉酶、白细胞、白蛋白、超敏CRP、降钙素原(procalcitonin, PCT)及APACHEⅡ评分(最差值)、Ranson评分等。

二、结果

1．一般资料比较：两组患者性别构成比及病因构成比的差异无统计学意义，但功能障碍组患者的年龄、体重指数、APACHEⅡ评分、Ranson评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组重症急性胰腺炎患者一般资料比较

2．血清相关指标比较：两组患者的血淀粉酶水平、白细胞计数、PaCO2的差异无统计学意义，但功能障碍组血白蛋白、超敏CRP、PCT水平和血pH值均显著高于对照组，而PaO2水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(表2)。

表2 两组重症急性胰腺炎患者血清相关指标比较

3．SAP患者发生胃肠功能障碍的危险因素：多因素logistic回归分析结果显示，白蛋白、超敏CRP、PCT、血pH值、PaO2、BMI、APACHEⅡ评分是SAP患者发生胃肠功能障碍的独立危险因素(表3)。

表3 重症急性胰腺炎患者发生胃肠功能障碍的危险因素

4．各项指标预测SAP发生胃肠功能障碍的效能：各项指标预测SAP患者发生胃肠功能障碍的ROC曲线见图1，这些指标的AUC值、最佳截断值、灵敏度、特异度见表4。体重指数、APACHEⅡ评分及PCT的灵敏度均为94%，特异度在60%～70%，临床应用价值较高。

表4各项指标评估重症急性胰腺炎患者发生胃肠功能障碍的预测价值

评估指标AUC(95%CI)截断值灵敏度(%)特异度(%)P值体重指数0.90(0.85～0.95)27.594720.00APACHEⅡ评分0.91(0.86～0.96)15.594700.00超敏CRP0.79(0.71～0.88)30.558900.00降钙素原0.82(0.00～0.00)1.994600.00血pH值0.00(0.00～0.00)7.28600.00动脉氧分压0.00(0.21～0.39)76.59200.00

图1 预测重症急性胰腺炎患者发生胃肠功能障碍的各项指标的ROC曲线

讨论SAP主要由胆道疾病、暴饮暴食等多种原因引起，病情进展迅速，病死率高，其死亡原因主要包括脓毒血症及MODS[7-8]。胃肠功能障碍是MODS的一部分，而非独立存在的一种疾病，常继发于休克、创伤、感染等疾病。机体发生胃肠功能障碍会导致胃肠道黏膜屏障及通透性受损，容易引起肠道细菌的易位，造成胰腺继发感染，导致菌血症甚至脓毒症休克的发生[9-10]。 因此早期识别发生胃肠功能障碍的危险因素尤为重要。

既往研究表明，肥胖人群罹患AP时，机体会产生大量炎症因子，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，加重炎症反应[11]，同时患者体内一氧化氮浓度增高，抑制胃肠蠕动及胆胰液排泄[12]，促使机体发生胃肠功能障碍，因此肥胖可作为评估SAP早期预后的一个重要指标。APACHEⅡ评分主要反映患者的全身状况，其评分的高低与机体的炎症反应呈正相关[13]，早期炎症反应的加剧导致器官功能受损，包括胃肠道功能[14-15]，引起继发性腹腔感染，甚至休克及患者死亡[16]。本研究结果表明患者的体重指数及APACHEⅡ评分是评估SAP并发胃肠道功能的独立危险因素。

CRP是一种急性期反应蛋白，机体发生感染或损伤时其浓度迅速升高[17]。研究表明SAP时胃肠道黏膜损伤主要原因为炎症递质过度分泌所致[18]，而CRP可以分泌多种炎症因子，进而损伤胃肠道黏膜[19]。Wang和Li[20]研究报道，使用乌司他丁联合生长抑素治疗SAP后血清CRP水平明显降低，且CRP的水平与胃肠功能衰竭的严重程度呈正相关，可以作为预测SAP时胃肠功能衰竭严重程度的指标。PCT是降钙素的前体，作为一种特异性炎症指标得到广泛应用，在全身感染的情况下可由多种组织释放入血，加重脓毒症病理过程，动态检测PCT水平可以预测AP严重程度和预后[21]。本研究结果显示，CRP及PCT是预测SAP时胃肠功能衰竭的危险因素，与上述研究结果相符。

本研究结果表明，胃肠功能障碍组血pH值及PaO2明显低于对照组，提示胃肠功能障碍组处于酸中毒及缺氧状态的比例较对照组高，分析原因可能因胰腺组织及胃肠道处于缺氧状态，加重胰腺组织坏死程度及胃肠道黏膜损伤，从而出现胃肠功能障碍及继发胰腺感染[22]。

综上所述，体重指数、APACHEⅡ评分、白蛋白、超敏CRP、PCT水平、血pH值、PaO2是预测SAP并发胃肠功能障碍的独立危险因素，早期检测这些指标有利于早期干预，降低SAP的病死率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突