四川乐山地区变应性鼻炎患者变应原谱分析及护理启示

云丽娟，郭盈盈

武警四川省总队医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 乐山 614000

变应性鼻炎属于Ⅰ型变态反应性疾病，由IgE 介导触发，是具有过敏体质的人群在二次接触变应原后出现的病症，在免疫应答反应当中，免疫细胞被激活，释放多种细胞因子及炎症介质，从而诱发鼻部黏膜的一系列变态反应相关症状，导致鼻痒、鼻塞、连续性喷嚏、流清水样体以及嗅觉下降等不适，严重者可能诱发哮喘发作。AR 是耳鼻咽喉科最常见的鼻部疾病之一，是最常见发生于鼻部黏膜的非感染性疾病，也是全身最常见的一类过敏性疾病，流行病学调查显示，AR 的发病率呈逐年上升的趋势［1］。国内外研究均显示，导致AR 的变应原谱可因患者所处的生活环境、气候因素、地理位置等不同而存在差异［2-3］。四川省乐山市地处山区，常年雨量充沛，气候湿润，地区特色明显，为了明确变应原分布谱，我们对门诊疑似变应性鼻炎患者的变应原皮肤点刺试验结果进行统计和分析，从而获得本地区AR 患者的变应原流行现状，以便同时给予健康宣传和教育指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017 年12 月—2018 年10 月在武警四川省总队医院门诊就诊，并拟诊为变应性鼻炎的患者1 524 例作为研究对象，包括男性患者719例，女性患者805例；年龄5岁～69岁，平均年龄（37.4±13.2）岁。入选标准均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会《变应性鼻炎诊断和治疗指南》（2015 年，天津）［4］。排除标准：4 岁以下的婴幼儿；孕妇；完全无法配合检查者；合并皮肤划痕症阳性患者；皮肤点刺部位合并病损者；合并肾上腺素禁忌证患者；免疫缺陷人群及自身免疫疾病患者；合并严重的全身系统性疾病患者；处于哮喘和过敏性皮炎发作期的患者；1 周内有使用糖皮质激素、抗阻胺药和免疫调节剂进行治疗的患者。按照年龄、性别、病程、居住环境进行分组。其中，根据病程分为3 组：A 组（病程≤3 年）388 例，B 组（病程3 年～5 年）496 例，C 组（病程≥6 年）640 例。根据年龄分为4 组：Ⅰ组(5 岁～13 岁)497 例，Ⅱ组(14 岁～18 岁)386 例，Ⅲ组(19岁～50岁)539例，Ⅳ组(≥51岁)102例。又根据居住地环境，分为城镇组与山村组，前者1 034例，后者490例。

1.2 方法

1.2.1 试剂：采用浙江武警四川省总队医院生物科技有限公司以及协和变应原诊断试剂研发中心生产的过敏原试剂，所有患者均选择10 种常见的吸入性变应原进行试验，包括尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、动物皮毛（狗毛、猫毛）、蟑螂（德国小蠊）、花粉（葎草、艾蒿花粉）、真菌属（枝状枝孢）以及棉絮、羽毛等。同时，选择组胺液（10 mg/mL）和生理盐水分别作为阳性对照和阴性对照。

1.2.2 皮肤点刺试验：在受试者前臂掌侧，将标准化的过敏原点刺液滴于皮肤表面，同时使用一次性点刺针垂直刺破对应的皮肤表皮，在近侧端分别使用组胺液和生理盐水进行阳性和阴性对照，15～20 min后观察皮肤试验的结果。1.2.3 结果判读：皮肤指数(skin index，SI)：以变应原反应直径与组胺反应直径之比来表示过敏反应的强度，“+”对应SI 值＜0.5, “+ +”对应值：0.5≤SI＜1，“+ + +”对应值：1≤SI＜2，“ + + + +”对应SI 值≥2。若无风团、丘疹等变应性反应体征，则记为SI值=0，认为皮肤点刺试验呈阴性。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0软件对采集数据进行处理，采用χ2检验对不同组别间的皮肤点刺试验阳性率进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AR患者临床特征与皮肤过敏原点刺试验结果的关系

1 524 例受试者中，SPT 阳性者共计1 239 例，总阳性率为81.30%，男性患者阳性率为79.83%（574/719），女性患者阳性率为82.60%（665/805），男女阳性率之间差异无统计学意义（χ2=1.92，P=0.17＞0.05）。受试人群当中，城镇组患者阳性率为80.27%（830/1034），山村组患者阳性率为83.47%（409/490），不同居住环境之间变应原阳性率差异无统计学意义（χ2=2.24，P=0.14＞0.05）。随着病程延长，A组（病程≤3年）患者阳性率83.76%（325/388），B组（病程3～5 年）患者阳性率79.23%（393/496），C 组（病程≥6 年）患者阳性率81.41%（521/640），三组之间差异无统计学意义（χ2=2.95，P=0.23＞0.05）。从不同年龄分组来看，年龄越小的组别SPT阳性率越高，Ⅰ组患者(5岁～13岁)阳性率为83.58%（430/497），Ⅱ组患者(14 岁～18 岁)阳性率为81.69%（324/386），Ⅲ组患者(19 岁～50 岁)阳性率为75.65%（427/539），Ⅳ组患者(≥51 岁)阳性率为59.01%（58/102），差异有统计学意义（χ2=52.27，P=0.00＜0.05），见表1。

表1 AR患者临床特征与皮肤过敏原点刺试验结果的关系

2.2 常见变应原的总体分布情况

在所有SPT 阳性患者中，占比居于前5 位的过敏原依次是屋尘螨(52.70%)、粉尘螨(50.77%)、葎草花粉(31.07%)、枝状枝孢(21.15%)、狗毛(12.03%)，所有患者均未发生不良反应。在1239例SPT阳性的患者中，对单一变应原呈阳性反应的患者198 例（占15.98%），以屋尘螨为主要过敏原，对两种或多种变应原呈阳性反应者1041 例（占84.02%），复合过敏原中最常见者为屋尘螨+粉尘螨，共计629例，见表2。

表2 常见变应原的总体分布情况

3 讨论

变应性鼻炎患者在耳鼻咽喉科门诊人群当中占据的比例越来越高，针对AR 进行的诊治工作已经成为门诊慢病管理和精准医学的重要组成部分，了解AR 患者的区域性流行病学特点和变应原谱系构成，逐步成为管控该类患者的重要组成及必要基础。门诊工作中，针对AR 患者我们除了结合患者的症状（如：鼻痒、鼻塞、流清涕、连续性喷嚏等）、体征（如：鼻腔黏膜苍白水肿等）以外，变应原检测对该病的诊断和治疗具有指导意义，而皮肤点刺试验又是目前各级医疗单位接受度较高的检测手段，在有效性、经济性、实用性、安全性、操作性、速率性等方面均具有较好的表现。因此，我们通过分析门诊疑似AR 患者的SPT结果，可总结得出该区域AR患者的临床特性。

本研究共收集了1524 名受试者，SPT 阳性率为81.30%，屋尘螨和粉尘螨是四川省乐山地区最常见的致敏原，远高于其他物种，与Sade等的研究结果吻合［5］。该地区AR 人群中大多数可检测出两种变应原，同样是以两种尘螨为主，表明乐山地区变应性鼻炎患者以多重过敏患者为主，这与国内其他研究相似［6］。尘螨是一类喜潮湿阴暗环境的微小型节肢动物，其主要以皮屑为食，多藏匿于被褥、毡毯、毛绒玩具等家用品中，生存及繁殖能力较强，可通过分泌和排泄废物引起人体过敏反应［7］。乐山地处四川盆地西南部，地貌以丘陵地区居多，属中亚热带气候带，河流交错，雨量丰沛，水热同季，因而较易滋生螨虫。其次，花粉和枝状枝孢也是乐山地区较常见的变应原，乐山地区植被茂盛，森林覆盖率较广，四季均有绿色植物生长，多种植物花期交替，为变应原的传播提供了机会。而枝状枝孢属于真菌菌丝在生长繁殖过程中的产物，同样是受到乐山地区潮湿的气候环境影响，日常用品及食物等容易霉变，真菌繁殖后产生孢子并脱落致敏。这些变应原的分布特点均与乐山当地的地理气候特点相符合。

本研究分析了不同性别受试者的SPT 阳性率，女性患者阳性率略高于男性，但差异无统计学意义，与国内研究结果一致［8］。我们也比较了长期生活在山村地区和城镇地区的患者，发现山村组受试者阳性率略高于城镇组，而差异仍无统计学意义，这可能与乐山地区山峦城镇交叠的地理特征有关，四季风向变化较大，有助于变应原传播与扩散，我们将关注后续患者的SPT 检查结果，扩大样本量，对该地区居住地与变应原皮肤点刺试验结果的关系进行验证。与国内学者研究结果一致［9］，我们发现，AR 患者的SPT 检查结果随着病程延长，阳性率无增高或者降低的趋势，病程3 年以下的单一过敏原阳性率最高，但与其他两组比较，均无统计学差异。Sheehan 等［10］研究发现，针对儿童过敏性疾病患者，变应原阳性率在青少年期达最高值。Jung等［11］报导针对屋尘螨所致变应性鼻炎，SPT阳性率随着受试者年龄增大而下降，其发病高峰集中在儿童时期。在本研究中，通过对年龄进行分组比较组间SPT 阳性率差异，同样发现随着年龄增大，变应原总的阳性率呈下降趋势，且差异具有统计学意义，由于小儿自母体出生后，需要较长时间建立自身免疫系统，所以幼儿时期相对容易致敏，在这个过程中，人体频繁接触变应原，有可能出现自身减敏，而随着免疫系统功能的逐步完善和增强，人体对外界有害物质的抵御能力加强，因而到达老年时期，变应原阳性率明显降低，然而这一系列可能的机制仍有待考证。

根据2015 年天津指南，目前AR 治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗、外科手段和健康教育［4］。作为慢病管理的重要手段，护理宣教对AR 患者具有重要意义，针对乐山地区AR 患者的变应原谱分布特点，我们总结部分防治措施如下：（1）防螨治螨：针对乐山地区，尘螨所致变应性鼻炎居于首位，而屋尘螨比粉尘螨所占比率略高这一现象，我们可以建议患者避免长时间室内逗留，减少接触尘螨时间，通过增加居室通风、消毒室内物品、加强阳光照射、开展户外活动、减少宠物喂养等方式，提高防护效果。另外，由于尘螨喜潮湿阴暗环境，我们可以使用空调除湿模式以及高效能吸湿机，将室内湿度尽可能维持在50%以内，从而杜绝孳螨环境。在日常用品方面，由于尘螨通常寄居于人类活动最频繁的区域，并以皮屑为主要食物来源，故而螨虫易在沙发、枕头、床单、地毯和毛发等处大量繁殖，利用高温（55 ℃以上）、低温（25 ℃左右）杀螨，可以通过减少其尸体、虫卵数量以及分泌物、排泄物等，从而达到有效除螨的目的。目前，除螨专家研发出来的特殊抑螨或防螨材料，如除螨口罩、枕头、床垫等，也是可供选择的有效手段之一［12］。由于本研究发现，随着年龄增长过敏原阳性率呈明显降低趋势，所以儿童期是我们最需要关注并加强防尘隔螨的时期。（2）花粉真菌：乐山地区常见致敏性花粉为葎草花粉，葎草属多年生攀援草本植物，适应能力极强，花期春夏，建议家长减少患儿葎草区域活动，或外出时戴口罩，尤其在春夏季节加强防范。而乐山地区潮湿的环境，也为真菌的繁殖提供了有利的条件，真菌孢子为真菌生长过程中的产物，颗粒微小，容易随气流移动，进入呼吸道引发致敏，诱发AR 和哮喘等疾病，因而，加强室内外日光照射，提高室内空气对流，减少环境湿度可有利于减少真菌孢子的传播，减少致敏几率。（3）科学认识：针对儿童AR人群，家长常常对免疫治疗产生浓厚兴趣，他们期望通过免疫治疗完全摆脱该疾病，但一旦得知孩子不止针对一种变应原过敏时，立刻产生了疑虑，我们应该告知他们，一方面，针对尘螨所致的AR，通过长期免疫治疗及远期观察发现，不仅患者的过敏症状得到有效控制，而且停药以后也没有监测到复发倾向，治疗效果确切；另一方面，研究发现，免疫治疗针对单一尘螨所致AR疗效最佳，但是合并少量（一种或者两种）其他过敏原的AR 患者，该治疗仍然有效［13］。（4）树立信心：变应性鼻炎已经逐步纳入慢病管理队列，可见其治疗是一个长期反复且繁琐的过程，鼻部过敏症状引起的局部及全身不适，可能引起精神疾患，如焦虑、抑郁、失眠、强迫、偏执等［14］，不管是严格执行隔绝过敏原的可行性，还是药物治疗尤其是免疫治疗的依从性，都是直接影响治疗效果的重要因素，因而只有多加督促、时常鼓励、坚定信心等，才能够使得AR人群获得有效的治疗。

综上所述，四川省乐山地区变应性鼻炎患者中，粉尘螨和屋尘螨是最常见致敏原，其次为花粉真菌。不同性别、居住地患者的变应原阳性率无明显差异，儿童组变应原阳性率最高，并随着年龄增长而逐渐下降。应重点关注儿童对吸入性变应原的防护，尽可能减少或者避免吸入变应原，本研究在一定程度上反映了乐山地区AR 人群的变应原谱系特征，为当地AR 的防治及临床研究提供了一手资料，期望通过宣传教育，提高该地区AR 患者对变应性鼻炎的认知度以及治疗上的依从性。