医学生康养服务见习课程整合改革实践研究

攀枝花学院医学院 徐万宇 辜小琴

当前我国面临人口老龄化的严峻形势，推进医养结合是我国卫生系统的重要任务。医养结合对于医学专业人才的需求是真正的刚需。目前我国各医学院校临床医学专业的主体是五年制临床医学本科，学生在校学习的课程以基础医学和临床医学为主，由于学分学时的限制，医养结合相关课程的理论和实践课时数都较少。基于上述情况，充分利用学生课余时间开展第二课堂医学实践活动，将课堂延伸到社会实践中，对于培养学生医养结合的理论知识和技能具有重要的现实意义。我校临床医学专业学生在教师的指导下，利用业余时间，前往各养老机构、社区医院、康复医院开展志愿者服务活动，在活动中学习康养服务的知识与技能，将活动转化为临床医学课程见习。在活动过程中，教师和学生互相配合，将课程整合的理念和学习方法应用到见习中，取得了一定效果，总结如下。

一、医学生康养服务见习的必要性

我国养老健康服务与国外相比仍存在较大差距，尚处于初级阶段，还有许多问题亟待解决。如国内养老机构大多数仅能给予老人吃饱睡好的“保姆式”照料，社区养老服务内容较为单一，从业人员缺乏医学专业知识与技能，以生活照料为主，对老年人的心理、护理、康复问题难以全面解决等。但同时社会的养老需求却在不断增加，供需矛盾突出。医学高校培养人才的目的在于满足社会需要，医学生利用课余时间参与养老健康服务，一方面，满足部分养老服务对于医学专业知识与技能的客观需要；另一方面，在养老健康服务中开展临床见习，也可以弥补现在临床见习学时数不足，学生不能接触到足够多的老年疾患这一教学问题。我校临床医学专业学生从2017 年在各社区养老机构和康复医院开展养老健康服务，同时学习临床课程的理论知识，开展技能训练。实践表明，确实对于临床教学起到了很好的补充作用。

二、康养服务见习中的课程整合

（一）课程整合的意义

康养服务见习对于临床医学专业学生，也就是临床见习的一个重要组成部分，是基础向临床、理论向实践过渡并进行有效结合的桥梁，承担着培养学生临床思维能力和工作实践能力，检验教学质量的重要功能。如何利用新的教学手段和资源，提高康养服务见习的教学效果和质量，也是康复医学与老年医学临床教学的研究重点。实行以器官系统整合代替以学科为中心的课程见习模式，即把传统教学模式中公共基础类、专业基础类和专业课三类课程整合为一个大的系统，能显著增强学生的临床技能操作能力和临床思维能力，尤其是课程整合的见习教学模式特别注重基础与临床的交叉渗透于衔接，也有利于启发临床医学生自我学习。

医学生康养服务中开展见习活动，不是单纯学习一门课程，学生要面对的是一个个老年疾患，碰到的问题包括了内科学、外科学、老年医学、康复医学、社区卫生管理以及心理学等多学科交叉问题。在这种情况下，传统的分科学习非常不适用，必须将这些课程的知识体系加以整合，在实践前和实践中传授给学生，才能满足需要，也才能取得教学效果。

（二）见习整合改革的准备

带教老师要在学生见习前，前往养老机构或者社区医院、康复医院，选取合适的病人，病人的情况应该具有代表性，患有多种慢性病或老年病，存在心理学或者伦理学的一些问题，并且病人愿意配合学生的学习活动。合适的病人是康养服务见习成功的必备条件，带教老师可以带领见习小组的组长和自己一同前往医疗机构，寻找病人，要耐心细致地做好病人的思想工作，解除病人的后顾之忧。为了让病人配合教学，可以让学生组成帮扶小组，承诺照料病人一段时间。根据我们的经验，绝大多数老年病人因为生活孤独，渴望与学生交流，选取合适的病人是可以完成的。

教师在见习前还需要确定康养服务见习所要达成的目标，目标要符合临床医学培养方案的总体要求，也能体现康养医疗服务所需要的岗位胜任力。我们研究认为康养见习要求学生需要达成的目标，包括态度、知识和技能三个维度，具体内容详见下表。

康养服务见习目标体系

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教师还要编写见习教案，见习教案可以仿照PBL 教案编写原则，以问题为导向，一个问题接着一个问题，由浅入深，层层推进。教案要分为教师教案和学生教案两种，教师教案要有对各个问题的参考性答案，学生教案则简明扼要，主要介绍患者情况，提出问题，列出学生解决问题所需要掌握的知识点与技能。这些知识和技能要能对于学生完成康养服务见习目标具有支撑作用。尤其要注意的是，问题不能仅仅局限于一门课程，要整合复杂的临床问题，问题要涵盖临床医学、康复医学、老年病学、心理学、伦理学等多学科，要侧重于训练学生在见习活动中解决实际问题的能力，而不是机械地复习理论知识。

参加见习的学生也要做好准备，根据教师提出的要求，复习以往学过的临床理论，对于需要在见习中使用的理论知识要有清楚的认识，要能综合运用学过的各种医学专业知识，集体讨论，解决问题，这对学生的综合素质要求较高，学生要在见习前做好预习准备。“以学生为中心”和“以病人为中心”是当前医学教育改革主要模式，在康养服务见习中，我们主要以病人为基础，引导学生进行研究型学习，主要采用的也是案例教学法和任务驱动教学法。因此在见习课前大约一周左右，教师要将见习的学生教案发给学生，让学生知晓见习病人的大体情况，留下问题，学生首先查找资料做好准备。

（三）见习整合改革的实施

见习开始时，带教老师要介绍病人与学生互相认识，然后由病人陈述自己的情况，带教老师要在合适的时候抛出问题，由学生互相讨论，商讨解决办法。如果病人对于问题已经比较熟悉，最好由病人自己向学生提出问题，对于学生的回答，要由病人来评判是否满意，教师可以做具有启发性的总结性发言。见习过程中要有必要的实践活动，健康检查、心理疏导、康复训练，甚至是简单的陪伴，对于病人都是一种安慰，对于学生也是职业精神的锻炼。

在见习中，学生面对真实病例，在特定的情境中体验、分析、决策、操作，体验理论课教学中所学过的临床各门课程的病变，同时完成教师预设的问题。在见习过程中，教师也可以根据情况，提出新的问题，由学生解答，也要完成教师规定的技能操作。整个见习过程实际上是一个以问题为导向的学习过程，见习中教师不会过多干涉学生的行为，但会做好形成性评价的记录，在见习结束前予以点评。

见习过程中，教师对学生学习成效的评价非常重要，要准确记录见习过程中学生的表现，准确发现学生对于各学科的专业知识与技能的缺陷。为了达到这一目的，形成性评价的记录表一定要精心设计，教师可以采用多种评价方案，科学设置形成性评价表，其中应该包括教师对学生的评价、学生互评与学生自评，评价之后要及时反馈。通过科学合理的评价与反馈，促进教学目标的达成。评价形成后教师要通过多种途径及时反馈给学生，要学生明晰自己的不足，从而在下次见习中加以改进。

三、结果与讨论

医学模式的改变，促进了医学教育的改革与创新。当前我国临床医学专业认证所倡导的医学教育的改革，注重基础与临床的综合性，强调学生早临床、多临床、反复临床，以器官系统整合代替以学科为中心的课程模式，重点是增强学生的临床技能操作能力和临床思维能力，善于启发医学生自我学习。以器官系统整合为主线的教学模式改革是改革的趋势也是改革的热点，涉及教学方式变革的方方面面，从学生到教师，还有很多地方需要教学工作者去挖掘研究。目前的临床见习阶段，见习一般穿插在每一个教学周，每次2 学时左右，见习时间较少，能够观察到的临床病例会相对减少，既不能满足临床教学需要，更不能满足当前人口老龄化对于医养结合的教育需要。

我们的教学改革，是利用第二课堂到康养医疗机构见习，采用课程整合的教育理念开展见习教学，对于补充见习教学时间，引导学生自我学习，提高学生临床技能操作能力，可能更适应现代医学模式改革的需要，是课堂教学的一种有益补充。