个案管理对严重精神障碍患者服药依从性和家庭疾病负担的影响

张银玲，张代江，谭小林，罗兴刚，赵科，王一曲

严重精神障碍是指由生物、心理、社会等原因引起的认知、情感和思维等精神活动的紊乱或异常，导致患者产生明显的心理痛苦或者社会适应差等功能损害。严重精神障碍管理治疗服务目前是我国《基本公共卫生服务规范》第3版中的一项内容，主要对象是精神分裂症、双相障碍、分裂-情感障碍、癫痫所致精神障碍、偏执性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍患者，要求做好患者的随访评估，并在此基础上积极进行社区精神康复，旨在促进患者减少功能残疾，提高生活质量，回归社会。个案管理是国内外应用较为广泛的康复模式，是根据患者目前的实际情况，制定科学合理的康复目标、康复方案，通过精神科医生、心理治疗师、监护人等组成的团队合作，帮助患者提高日常活动能力、改善心境等。研究[1-2]显示，个案管理对严重精神障碍患者的精神症状、社会功能、生活质量、认知功能改善均表现出一定优势。本研究借鉴个案管理经验，设计服药依从性、家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员身心健康引导等康复方案，探索个案管理对提高服药依从性和降低家庭疾病负担的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象

为2017年11月至2018年1月在重庆市渝中区、沙坪坝区、合川区社区选取的稳定期严重精神障碍患者。入组标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中精神分裂症、双相障碍、分裂-情感障碍、癫痫所致精神障碍、偏执性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍诊断标准；②无影响日常康复活动的严重躯体疾病；③年龄18～60岁；④简明精神病评定量表(BPRS)≤54分。排除药物不良反应较重、不能配合完成测查及曾参加过个案管理或同时期参加其他康复活动的患者。患者及监护人同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 采用单组同意Zelen's设计随机对照研究[2]，先将入组者随机分配为个案管理组与对照组。告知对照组将按照国家第3版《基本公共卫生服务规范》开展严重精神障碍患者定期随访管理；告知个案管理组是否接受个案管理，如不同意则进行常规随访。

1.2.2 干预方法 两组的干预服务由同一支队伍组成，成员包括社区精防医生、心理治疗师、精神科医生及护士。对照组：按照严重精神障碍患者管理服务规范，每3个月进行一次上门康复指导服务，具体包括检查患者的精神状况、躯体疾病、社会功能、用药情况等。个案管理组：采用个案管理方案[3-4]，在社区制定康复计划；内容主要为健康知识宣教、技能训练、心理疏导等；在此基础上设计多种增强服药依从性及减轻家庭负担的康复活动。

服药依从性康复包括疾病基础知识健康宣教(病因、临床表现、功能结局等)；干预手段包括长期规律服药、积极参加康复活动的重要性、药物不良反应的应对、复发识别先兆及处理等。减轻家庭负担包括引导患者独立完成力所能及的家务及个人卫生，合理恰当表达自己的诉求，制定日常生活时间安排计划表等。个案管理组要求每周至少参加2次团体康复活动及1次个体化康复。如果患者主动性较差则通过多种途径如电话、上门访视、积极争取家属配合等提供康复服务；如果患者不能遵从个案管理计划方案则视为退出研究。对于疾病复发入院患者出院后仍可继续进行个案管理服务。个案管理干预期为1年。

1.2.3 干预评估 患者入组时、干预3、6及12个月后在社区卫生服务中心由两名精神科主治医师进行评估，由家属及精神科医生合作协助患者完成评估，每份问卷完成约需10 min；评估者不知道患者分组情况。①Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)：共有8个条目，总分为8分，得分越高表示依从性越好。②疾病家庭负担量表(FBS)：共25个条目，总分50分，得分越高表示负担越重。

1.2.4 统计学方法 运用SPSS 18.0统计软件；采用意向性分析(ITT)对至少参加1次干预的被试数据进行分析；采用末次观测值结转法(LOCF)对缺失或脱落数据进行补充。计数资料进行卡方检验，计量资料进行独立样本t检验，采用SPSS 广义线性模型进行不等距重复测量方差分析(repeated measures ANOVA)分析[5]；P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般社会人口学资料比较

共有240例患者纳入研究。个案管理组125例，脱落5例，其中因个人或家庭原因无法遵循个案管理方案退出3例，因康复中心距居住地较远退出2例。对照组115例，脱落4例，其中因拆迁失访脱落2例，迁往外地脱落2例。两组一般人口学资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般社会人口学资料比较(例数

2.2 两组MMAS-8得分比较

干预前两组MMAS-8得分差异无统计学意义(t=0.864，P>0.05)；干预后个案管理组MMAS-8得分逐渐提高，明显高于对照组。对照组干预前后MMAS-8得分无明显变化。重复测量方差分析显示，时间主效应、分组主效应及分组与时间交互效应显著(F=354.248，8.634，437.965；P均<0.01)。见表2。

表2 两组MMAS-8得分比较

2.3 两组FBS得分比较

干预前两组FBS得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，个案管理组FBS得分明显低于对照组，并趋于稳定水平(P均<0.01)。重复测量方差分析显示，时间主效应、分组主效应及交互效应显著(F=116.230，49.044，58.562；P均<0.01)。见表3。

表3 两组患者FBS得分比较

3 讨论

本研究通过借鉴个案管理经验，设计服药依从性、家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员身心健康引导等康复方案，对社区240例严重精神障碍患者进行为期1年的个案管理，就提高服药依从性和降低家庭疾病负担的可行性进行对照观察。研究结果显示，干预后个案管理组的服药依从性明显提高。因自知力受损、药物不良反应等因素，服药依从性较差一直是困扰精神科的一个难题。研究[6]显示，首发精神分裂症患者出院半年后有33%、 1年后有50%不遵医嘱用药。我国目前正在社区探索精神康复，常见的有同伴支持、个案管理及在此基础上的主动式社区干预。林雪平等[7]研究显示，参加个案管理的患者服药依从率由66%上升到90%；本研究结果与之一致。本研究的个案管理过程中，对患者及监护人进行了精神障碍核心知识的系统讲解，确保他们认识到规律服药的重要性及对如何正确处理药物不良反应；同时还共同设计一些简易的避免漏服药物的技巧如定闹钟、将药物放在饭桌等显眼的位置，提醒患者服药，从思想认识和行为强化两方面共同作用提高患者服药依从性。

疾病家庭负担主要包括经济负担、家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员躯体健康、家庭成员心理健康等方面；疾病家庭负担重会降低家庭生活质量、生活满意度。Ruggeri等[8]在家庭干预中，通过对监护人及患者的健康教育降低了家庭负担。在本研究中，监护人也是个案管理小组成员之一。在干预过程中通过与监护人及患者协商，设计了相应的疾病负担应对措施，包括对患者进行恰当的情感表达，发挥患者的主观能动性，合理安排自己的生活，减少对监护人的依赖，做一些力所能及的事情甚至是一些可以获得劳动报酬的工作，以此提高自身的价值感。这些措施有利于患者康复，减少复发及再住院率[9]，从经济角度降低了家庭负担。经过干预本研究中个案管理组患者疾病家庭负担明显降低。

本研究的不足在于纳入了精神发育迟滞伴发精神障碍患者，对这部分患者监护人的宣教存在较大困难；其次，监护人作为个案管理小组成员之一，本研究仅将与监护人共同生活的严重精神障碍患者纳入；而没有对独居的严重精神障碍患者的服药依从性进行干预。设计之初未将复发率和再住院率作为研究指标之一，这可能会使研究结果产生偏倚。总之，个案管理对改善严重精神障碍患服药依从性、降低疾病家庭负担具有一定的作用。