出院后67例新型冠状病毒肺炎胸部CT随访

宁克佳，苏大建，顾金凤，刘军

文献[1-4]对新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)早期、进展期及重症期影像表现和临床特点研究报道较多，但是追踪随访治愈出院患者肺部影像学报道较少，为提高对该病出院患者影像认识，现将随访病例报道如下。

材料与方法

1.一般资料

搜集2020年2-4月67例新冠肺炎患者出院后门诊复查病历资料及CT影像资料，并与出院前最后一次胸部CT作对比；所有病例在2020年1-2月间发病，入院后经过抗病毒、祛痰及呼吸支持等对症治疗，治愈后以国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)[5]为出院标准。67例患者中男40例(40/67)，女27例(27/67)，年龄15～82岁，平均(42.7±14.8)岁，按世界卫生组织(WHO)关于年龄划分的最新标准，把67例患者以青年(≤44岁)、中年(45～59岁)、老年(≥60岁)进行分组，例数分别是37例(37/67)、22例(22/67)和8例(8/67)。距出院前最后一次复查CT时间15～73d，67例中39例(39/67)恢复正常，28例(28/67)不同程度残留病灶；出院后共复查155次，其中4例复查一次，35例复查两次，28例复查3次；15例有糖尿病、高血压等基础疾病；67例中50例普通型，17例重症型；实验室检查：14例有一过性转氨酶增高肝功能异常，65例新冠病毒抗体阳性，2例抗体阴性；53例ABO血型检查中A型24例(24/53)，B型19例(19/53)，O型9例(9/53)，AB型3例(3/53)。

2.检查方法

所有患者胸部CT采用日本东芝Aquilion 64层或美国GE Revolution 16层ACT，管电压120 kV，自动管电流，64排螺距0.9，矩阵512×512，层厚5 mm，16排螺距1.375，矩阵512×512，层厚5 mm，扫描结束后分别以1 mm和1.25 mm高分辨率肺窗重建，扫描范围从肺尖到横隔下缘。

3.图像分析

67例出院患者复查所有CT图像，在肺窗窗宽1500 HU，窗位-600～-500 HU，纵膈窗宽300～320 HU，窗位40 HU条件下观察；由2名高年资放射科医师独立分析并行商讨取得一致意见结果。主要商讨COIVD-19残留病灶表现，逆行追踪残留病灶动态变化特点，若残留病灶无动态变化则为陈旧性病灶予以排除；恢复正常以胸部CT病灶较前片完全吸收为标准，恢复正常时间以胸部恢复正常CT检查时间与出院前最后一次胸部CT时间差。

4.统计学方法

利用SPSS21.0软件进行统计学分析，对性别、年龄段分组、有无基础疾病、临床分型与是否恢复正常进行χ2检验，对39例影像上恢复正常病例从年龄与恢复到正常时间行相关性分析及线性回归分析，P<0.05有统计学意义。

结 果

1.67例COVID-19出院患者一般资料、CT检查及实验室检查

青年组(≤44岁)有8例CT异常残留(8/37)，部分出院时病变范围较大，可见局部实变(图1a)，后期复查范围缩小，残留磨玻璃影(ground-glass opacity,GGO)(图1b)或纤维索条(图1c)，部分病灶呈平行胸膜实变影(图2a)，后随访呈GGO(图2b);1例合并胸膜增厚，经过动态随访29例(29/37)CT影像恢复正常(图2c)，4例男性存在基础疾病，12例肝功能异常，男性恢复正常时间略长；中年组(45～59岁)22例中有12例CT异常，均见GGO或/和纤维化，7例存在基础疾病，2例肝功能异常，男性恢复正常时间较长；老年组(≥60岁)8例全部残留病灶，以GGO为主，部分存在陈旧性钙化灶(图3a)，钙化灶周围的网格影及GGO(图3b)，在最后一次随访时病变已基本吸收但钙化灶仍存在(图3c)，4例有基础疾病(表1)。

表1 不同性别年龄段CT影像及临床结果

图1 男，43岁，COVID-19。a) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.11)示双下肺斑片状及磨玻璃状高密度影，节段性肺实变(箭)； b) 出院后第一次复查(2020.2.28)示双下肺磨玻璃状高密度影(箭)，部分纤维索条影； c) 第二次复查(2020.3.15)示双下肺磨玻璃病灶范围缩小，密度变淡，纤维索条增多(箭)。 图2 男，27岁，COVID-19。a) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.12)示左上肺近胸膜处磨玻璃高密度伴部分肺实变，与胸膜平行(箭)； b) 出院后第一次复查(2020.2.22)示左上肺病灶明显缩小，实变消散呈纯磨玻璃影(箭)； c) 第二次复查(2020.2.29)示左上肺病灶已完全吸收(箭)。 图3 男，70岁，COVID-19。a) 入院前门诊胸部CT(2020.1.27)示右上肺近胸膜处结节状钙化灶(箭)； b) 出院前最后一次胸部CT(2020.2.16)示钙化灶周围出现磨玻璃影及网格影(箭)； c) 出院后第三次复查(2020.4.16)示右上肺病灶已基本吸收，钙化灶仍存在(箭)，属陈旧性病灶非新冠残留病灶。

2.通过对CT影像上恢复正常病例进行分析

分组研究恢复正常比例及时间，并对其进行χ2检验，分析其差异性；对恢复正常时间与年龄进行相关性分析(表2、3)。性别上男女恢复正常比例及时间相差不大，不同性别对恢复正常无差异性(P>0.05)；中青年分组上青年组恢复正常比例较高(29/37)，用时较短(26±15)d，青年组与中年组在恢复正常上具有显著差异性(P<0.01)；临床分型上普通型恢复正常比例略高(31/50)，用时略短，但统计学上普通型与重症型在恢复正常上无明显差异(P>0.05)；有无基础疾病上无基础疾病恢复正常比例高(35/52)，用时较有基础疾病短，且两组在是否恢复正常上有显著差异性(P<0.01)。

经统计学分析，年龄与胸部CT恢复正常时间进行相关性分析，r=0.329，P<0.05，说明两者在统计学意义上具有相关性；线性回归分析中回归系数值为0.447(t=2.121，P<0.05)，意味着年龄会对恢复正常产生正向影响关系，但回归模型中R2=0.108，说明年龄因素对患者胸部CT恢复正常时间影响仅占10.8%，不是主要决定因素。

表2 不同组别39例恢复正常比例及平均时间

表3 不同组间对比分析χ2检验结果

讨 论

67例COVID-19患者出院后临床特点：出院后门诊复查肝肾功能，少数患者出现了一过性转氨酶升高，之后复查恢复正常，这可能与病毒引起的肝脏损害有关[6-7]；大多数出院患者产生了新冠抗体，血型中以A型相对多见，AB型少见，这还需要后续研究。

67例COVID-19患者出院后肺部CT恢复正常的特点：①男性转归正常略高于女性，但恢复正常时间略长，统计学性别对恢复正常无差异性性。②青年组转归较中年组更高，且恢复正常用时(26±15)d更短，两组间在恢复正常上具有显著差异(P<0.01)，可能是青年机体免疫力较中年更高，有基础疾病者较少等有关，所以恢复正常时间最快；而老年组8例中无1例在随访期内恢复正常，与机体免疫力降低及有基础疾病等有关。③普通型转归正常较重症型略高，恢复正常平均时间(25.7±15.5)d略短，但两组在是否恢复正常上无差异性(P>0.05)，可能与本组纳入病例有关，本组中重症型有10例青年病例，12例无基础疾病，重症样本量仅17例较少等因素有关。④无基础疾病组转归正常较有基础疾病者明显增高，且恢复正常平均时间(35.7±14)d更短，两组在恢复正常上存在显著差异(P<0.01)，可能是基础疾病如糖尿病等对机体免疫功能有一定影响，从而使感染病灶在短期内不易完全吸收。⑤年龄与恢复正常时间之间呈正相关(P<0.05)，说明年龄越大恢复正常时间越长，这可能是随着年龄增长机体免疫力逐渐下降，部分伴发基础疾病，免疫力进一步受影响，而该病对免疫力弱者影响更大，从而影响机体对肺部病灶吸收；但年龄对其影响有限仅占10.8%，说明恢复正常时间主要还受有无基础疾病等多种因素共同决定。

67例COVID-19患者出院后肺部CT残留病灶的特点：67例中28例(28/67)残留不同程度病灶，均可见GGO或/和局灶纤维化，磨玻璃影GGO在发病早期、进展期甚至重症期整个病变过程影像都可见[8]，只是GGO范围从小-大-小变化而已，密度上GGO逐渐增高甚至实变再到实变吸收密度变淡，GGO形成原因是病毒攻击肺泡产生渗出性病变，肺泡塌陷，肺间质及肺泡壁增厚[9]，主要分布于胸膜下及肺部外周带；恢复期过程中实变肺组织不断吸收缩小呈机化性肺炎改变，肺泡Ⅱ型上皮细胞增生[10]，此时以边界清楚局灶纤维索条；而28例中伴发胸膜增厚较少见。

本研究不足之处在于样本量偏少，且短期内进行多次CT检查X线辐射可能会对患者有一定影响，对有残留病灶者可据不同病例情况适当延长复查间隔时间以减少对人体辐射影响；对剩余肺部残留病灶是否继续吸收，是否和SARS相似有明显吸收期、缓慢吸收期、相对稳定期[11]，尚需后续长期大样本、多方位深入研究。