快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石的疗效分析

杨涛

（烟台市经济技术开发区大季家医院，山东烟台 264006）

治疗胆总管结石常使用腹腔镜胆总管探查术(1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) 的方式。研究发现术后留置引流管容易引发一系列的并发症，如胆瘘、腹胀、腹膜炎、肺部感染、切口感染等。一期缝合一般不会增加术后并发症及影响手术效果[1]。胆总管结石的发病率随着年龄的增长而提高，而高龄患者常会有糖尿病、冠心病、高血压等疾病，诊断及治疗相对而言比较困难。治疗高龄患者需要根据其胆道疾病的情况，减少术中的并发症与死亡率，提高患者手术的疗效[2]。采用快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术，能减少患者腹部术后住院时间，有效减少术后的不良反应与并发症发生率。该次研究选取该院2017年10月—2019年10月收治入院的100例行腹腔镜胆总管探查取石术患者进行研究讨论，分析快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石的术后并发症发生率。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收入的100例行腹腔镜胆总管探查取石术患者进行研究讨论。所有患者均行腹腔镜胆总管探查取石术，患者及家属均自愿参加该次研究，并签订知情同意书。按照入院先后顺序进行分组，分为对照组与研究组，每组50例。对照组男30例，女20例，年龄范围 40～75 岁，平均年龄为（55.67±16.73）；合并糖尿病10例，冠心病9例，高血压10例，脑血栓7例，肺心病7例，慢性支气管炎7例。研究组男40例，女10例，年龄范围45～80岁，平均年龄为 （55.98±16.97）；合并糖尿病11例，冠心病6例，高血压10例，脑血栓8例，肺心病7例，慢性支气管炎8例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规腹腔镜手术治疗高龄胆总管结石，按照常规围术期处理方式进行治疗，术前常规禁饮禁食、备皮等，常规麻醉。术后不采取特殊止痛措施，疼痛强烈患者使用阿片类药物止痛，依据患者意愿指导患者下床活动，常规抗感染治疗。术后2个月行胆总管造影，如未发现结石即可拔出T管。

研究组则运用腹腔镜胆总管探查取石术进行治疗。治疗方式具体内容如下：术前患者留置尿管与胃管，常规禁饮禁食，术前2 h饮用300 mL糖水，减轻饥饿感，同时提升其手术耐受力。全麻气管插管，麻醉选择半衰期短、镇痛效果好、苏醒快、起效快的药物。采取三孔操作法，进入腹腔后分离胆总管前壁的浆膜，充分暴露出胆总管与肝总管，于胆囊管交汇胆总管约0.5 cm处，纵行向下切开胆总管1.5～2.5 cm，剑突下Trocar置入14号导尿管，插入胆总管，进行反复冲洗，直到结石冲洗干净为止。比较大的结石置于切口处，可以用分离钳取出。使用胆道镜进行探查，确定结石已经完全取出。胆总管切开处放置T管，使用3-0可吸收线缝合胆管壁。腔镜下行胆囊切除，经右腋前线肋缘孔，将T管引出体外，经T管注入水，观察胆总管缝合是否渗漏。术中限制性补液，输液量控制在1 500 mL左右，最高不超过2 000 mL，有效降低患者心脏负担，并进行加温输液。由于操作时间较长，患者躯体受压位置可使用凝胶软垫保护，以降低皮肤急性感染风险。

温氏孔放置乳胶管，从右肋缘经孔引出并固定。拔出Trocar，再固定T管，缝合后切开。

术后仍然限制性补液，每日输液量控制在1 000mL以下，抗感染治疗时间在3 d以下，使用低剂量硬膜外中段局部麻醉与阿片类药物的相结合进行止痛。如果患者出现水肿渗血等症状，则于术后24 h拔除引流管与尿管。术后早期进行康复活动，一般12 h后可指导患者下床活动，根据患者实际情况，逐步提高活动量。术后第1天将T管抬高，第3天进行间断夹闭，第7天完全夹闭，3～4周后进行造影，确定无结石或胆道狭窄后，可以拔除。

1.3 观察指标

对比两组高龄胆总管结石患者术后的并发症发生率，如胆瘘、肺部感染、切口感染等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料和计量资料分别以[n(%)]和（±s）表示，采用 χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组高龄胆总管结石患者术后的并发症发生率为30%，研究组为10%，研究组患者术后的并发症发生率低于对照组，两组之间差异有统计学意义 (P＜0.05)，如表 1。

表1 对比两组高龄胆总管结石患者术后的并发症发生率

3 讨论

胆总管结石是外科最常见的胆道疾病。随着现代医学的发展，腹腔镜技术与内镜设备日益发展，目前，在胆道结石的治疗中取得了较好疗效[3]。腹腔镜手术方式充分利用腹腔镜的优势，有效提高了结石的清除率，有助于减少术后并发症的发生。但高龄胆总管结石患者的耐受能力下降，术后出现并发症几率明显上升，严重影响了患者的康复效果。运用快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石有着重要意义[4]。在腹腔镜手术中利用快速康复理论对围术期治疗方式进行优化，与常规腹腔镜手术处理措施相比，快速康复理论下，减少了患者的躯体负担，进一步降低了手术对患者的损伤和对躯体的刺激，可以显著减少不良反应和并发症风险[5]。

腹腔镜手术虽然本身创伤较小，但面对高龄患者，仍存在不足，如手术极易使机体产生炎性反应，刺激交感神经，提高糖与蛋白质活跃性。同时，常规手术操作过后会出现早期的脱水症状，引起胰高血糖素分泌增加，胰岛素分泌减少，造成胰岛素抵抗现象[6]。快速康复理念下，在术前2 h指导患者服用300 mL糖水，可以提升患者躯体耐受力，并减轻饥饿感等不适反应，降低胰岛素抵抗现象。术中以及术后均限制性补液，减少了患者心脏负担[7]。麻醉方面，选择了半衰期短、镇痛效果好、苏醒快、起效快的药物，降低麻醉引起的循环和呼吸抑制作用，降低了神经系统损害，同时达到了比较理想的术后镇痛效果。在术中，患者躯体受压部位均使用凝胶软垫保护，减轻了组织受压压力，可以降低皮肤急性感染风险，也提升了体位舒适度，加温输液措施同样减轻了躯体刺激作用[8]。尽早指导患者下床活动也是加快康复、减少并发症的重要措施。

根据该次研究发现，快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石在一定程度上可以减少术后的不良反应，从而提高患者术后的恢复时间。结果指出：对照组高龄胆总管结石患者术后患者的并发症发生率为30%，研究组高龄胆总管结石术后的并发症发生率为10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。王春等[9]在其研究中也指出：快速康复外科联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石下，患者并发症发生率为6%，常规腹腔镜手术下为20%，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。其研究与该研究论证观点基本一致，仅存在较小的数据差异。快速康复理念的应用虽然不能直接改变手术结局，但可以优化围术期处理方式，例如改变传统腹腔镜围术期处理中不适用的禁饮禁食方式，采用保暖措施以及术中、术后限制补液方式，减少肾脏和心脏负担等，从而减轻机体应激反应，减少并发症。快速康复理念旨在加快患者康复，减少并发症，从而帮助患者减少躯体和经济负担，近几年，在临床中应用比较广泛，临床应用价值极高，也十分受到患者的青睐。

综上所述，对照组与研究组比较，运用快速康复联合腹腔镜胆总管探查取石术治疗高龄胆总管结石，能够有效减少患者术后的不良反应与并发症的发生率，提高了患者的治疗效果。临床中，值得推广及运用。