情境模拟案例教学法对五年制高职护生护理伦理决策能力的影响

朱磊，张志斌，牛倩

（1.无锡卫生高等职业技术学校，江苏 无锡214028；2.常州卫生高等职业技术学校，江苏 常州213002）

护理伦理决策能力是指在临床护理工作中，面对临床伦理困境时，护士在护理伦理理论、原则和规范等指导下，做出恰当的、符合伦理的决策的能力[1]。护理伦理决策能力已成为新世纪护理专业学生应具备的核心能力之一[2]。 具备良好护理伦理决策能力是成为一名合格护士的前提[3]，着力培养护生护理伦理决策能力是护理教学发展的新趋势[4]。 目前对于护理伦理决策能力的研究多集中于现状调查[5－9]，培养类的干预性研究较少。 本研究采用情境模拟案例教学法对五年制高职护生进行护理伦理决策能力的培养，取得较好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 “护理伦理”课程学习内容及课程标准 “护理伦理”课程共32 学时，通过本课程的学习，使护生能够掌握护理伦理的基本知识，运用伦理学的理论、原则和规范来指导护理实践， 协调护理领域中的人际关系、 对护理实践中的伦理困境做出正确的判断和选择（即护理伦理决策），树牢全心全意为患者服务的意识。 2 组护生均由本人授课，使用的教材为2012 年孙丽芳、张志斌主编的东南大学出版社出版的《护理伦理学》。

1.2.2 对照组 采用传统教学法讲解护理伦理的基础理论、原则、规范、范畴及护理伦理决策的模式、原则等知识。辅以案例研讨教学法，具体过程如下。 （1）案例分析研讨准备：建立讨论小组，按照宿舍将其划分为9 个小组，每组5～6 名护生。 提前1周将案例布置给五年制高职护生，要求其查阅相关资料、对案例中的问题进行原因分析并提出解决方案。 （2）案例研讨：各个小组推选组长对案例的观点、结论进行阐述，每组发言时间5 min，发言完毕该组接受其他小组的提问并解答。然后教师提出意见比较集中的问题和解决方案，组织各个小组进行重点讨论， 将其引导到案例的合理解决方案上来。（3）总结评价：教师则对讨论情况进行分析及总结评价。 课程安排见表1。

表1 传统教学法的课程安排

1.2.3 干预组 采用情境模拟案例教学法在“护理伦理” 课程教学过程中对五年制高职护生的伦理决策能力进行培养。具体过程如下（五年制高职护生简称护生）。 （1）案例选择：为方便排练，将每个班级的护生以宿舍为单位划分为9 个小组，每组5～6 名护生。案例的选择标准是：紧扣教学内容、贴近临床，并依据两难法则能够体现伦理困境。 护生根据标准自主查找案例，课前1 周将案例提交教师，由教师进行审核，护生一共选择了9 个案例，所选案例主题见表2。（2）情境创设：由于所采集的案例常常面临难以覆盖要讲授的知识点，案例细节缺失等问题，因此需要对案例缺失部分进行情境创设。 以案例4 为例创设的情境如下：患者医疗自费；入院后医院内科无空床而留急诊室抢救和治疗；采用高级昂贵的抗生素、输血清白蛋白等抢救治疗措施；患者有一儿一女，均已退休，退休金每月2 500 元左右；补充急诊科医护人员服装、病历、药物、输液装置等细节。通过案例选择和情景创设环节引导护生掌握护理伦理决策基本程序的首要步骤：收集资料，掌握情景。 （3）任务设定：根据目标任务要明确具体、 任务设定必须围绕要讲授的核心知识与技能进行、 任务必须要真实的三大准则，设定任务，驱动护生思考伦理困境解决方案。以案例4 为例， 该案例涉及生命神圣论、 生命质量论、人道论、功利论等护理伦理理论；涉及自主原则、不伤害原则等护理伦理原则等相关知识。 引导护生查找、学习相关知识，加以引用、内化，明晰进行护理伦理决策的基础及依据，归纳出伦理决策四要素。通过任务设定环节引导护生掌握护理伦理决策基本程序的第2、第3 步：分析事实、理性判断；选择方案，确定决策。 （4）角色扮演：首先确定每个五年制高职护生所扮演的角色，主要包括护士、医生、护士长、患者、患者家属及旁白。 角色分工均由其自主确定，接下来再通过交流讨论、分析研判，形成详细的计划和方案。最后是实施阶段：在课堂中进行展示。（5）过程控制：护生是主体，教师进行引导和启发。 不设立组长，每位护生参与的机会均等，每组情境模拟的时间控制在6 min 之内。教师应扮演好控制者的角色，当护生在模拟过程中出现笑场、跑题、秩序混乱等情况时，及时纠正。通过角色扮演和过程控制环节引护生掌握护理伦理决策基本程序的第4 步：遵循决策、采取行动。 （6）点评讲解：首先小组内部进行交流、讨论，分析存在的问题，提出改进建议。 接下来小组间交流讨论，开阔分析和解决问题的思路，最后教师总结和评价。评价的内容包括对案例主题的把握度、情境设计的完整度、团队配合度、语言表达能力、创新度、解决伦理困境的方法技巧等情况。点评时强调可以改进提高的细节即可操作性，忌模棱两可的点评。如在案例4 中护生小王扮演患者时，带上了假发、胡子，痛苦面容等细节，但是面色红润，没有化妆成重病患者的蜡黄面容； 解决医疗费困难的难题时考虑到了转到收费更低的普通病房、二级医院、使用价格相对较低的抗菌药物等方法，但是不够全面，没有考虑到向社会呼吁“众筹”、“水滴捐”等现代化的捐赠平台。 通过点评讲解环节引导护生掌握护理伦理决策基本程序的最后一步：评价结果，积极改进。 课程安排见表2。

表2 情境模拟案例教学法的课程安排

1.3 评价指标 采用护理伦理决策能力问卷（Judgment About Nursing Decision，JAND）评估护生的护理伦理决策能力。 该问卷是目前国际针对护理人员测量护理伦理决策能力最具权威性的问卷[12]，广泛应用于护士与护生[13-17]。问卷由Ketefian 教授于1981 年设计，并于2007 年进行修订，问卷Cronbach α系数为0.700，2011 年由朱磊等[18]进行了汉化形成中文版护理伦理决策能力问卷，2019 年用于评价五年制高职护生，问卷Cronbach α 系数为0.901，折半信度为0.778。问卷由护士发现自己处于伦理困境中的6 个故事和2 个场景组成， 每个伦理困境及场景下有5 至7 个条目。 问卷包括伦理理论（48 个条目）和伦理行动维度（48 个条目），共2 个维度96 个条目。采用Likert 5 级计分，从“非常同意”至“强烈反对”分别赋值5～1 分， 正向型条目按5、4、3、2、1 计分，负向型条目按1、2、3、4、5 计分，中立条目不计分。总分80～400 分，总分越高，代表护理伦理决策能力越高。 其中总分≥320 分为护理伦理决策能力高水平，240～319 分为中等水平，<240 分为低水平。

1.4 资料收集方法 在知情同意的情况下，使用统一指导语向五年制高职护生说明问卷填写注意事项，采用无记名方式，五年制高职护生在25～30 min内独立完成问卷。 所有问卷当场发放，当场回收。 干预前共发放273 份问卷，2 份问卷因缺失值>15%无效，最终回收有效问卷271 份，回收有效率为99.3%。 干预后共发放273 份问卷，5 份问卷因缺失值>15%无效，最终回收有效问卷268 份，回收有效率为98.2%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0 分析数据。计数资料采用百分比描述；计量资料均符合正态分布，采用描述。 组间比较采用两独立样本t 检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

五年制高职护生的护理伦理决策能力多处于中等水平。干预后，干预组与对照组护生的伦理理论和伦理决策总分差异有统计学意义（P＜0.05）；伦理行为得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。 详见表3。

表3 五年制高职护生干预前、后护理伦理决策能力的得分比较（，分）

表3 五年制高职护生干预前、后护理伦理决策能力的得分比较（，分）

项目干预前干预组对照组n 伦理理论伦理行动伦理决策总分127 144 tP 155.75±14.71 154.11±15.76 0.880 0.380 147.17±15.59 145.92±16.49 0.635 0.526 302.91±23.77 300.03±27.77 0.910 0.363干预后干预组对照组126 142 tP 161.06±14.92 156.32±13.50 2.731 0.007 152.90±16.24 151.32±16.06 0.799 0.425 313.96±24.07 307.64±23.89 2.154 0.032

3 讨论

3.1 五年制高职护生的护理伦理决策能力处于中等水平 与费雯雯[13]的研究结果一致。 分析原因为：（1）五年制高职护生有着起点低、年龄小、受教育时间短、基础文化素质偏低的特点，从而影响其护理伦理决策能力水平。 研究表明[13]，学历与护生的护理伦理决策能力成正比。 （2）学校方面：与职业教育本身重技能、 对五年制高职护生伦理决策能力培养力度不够、教学时间相对较短（护理伦理决策能力的培养仅占课程总量的3.7%）等有关。 国外伦理决策能力的培养贯穿于整个医学教育、 垂直整合入各临床学科中[3]。 《高职护理专业人才培养培训方案》强调的是护理专业学生的基本理论知识、 专业技能和职业道德素质的培养，但对“护理伦理决策能力”的培养没有明确目标及规划，与国际发达国家的要求相比，有着明显的差别。 提示教育工作者应加大对五年制高职护生护理伦理决策能力重要性的认识， 增加护理伦理学课程的比重及学时、 加大对其护理伦理决策能力的培养力度， 将护理伦理决策能力的培养贯穿于整个教育过程、垂直整合入各学科中。

3.2 情境模拟案例教学法对护生护理伦理决策能力的影响

3.2.1 情境模拟案例教学法对护生护理伦理行动的影响不明显 本研究结果显示， 干预后2 组护生伦理行动维度得分比较，差异无统计学意义（t=0.799，P＞0.05），分析原因为伦理理论可以通过短期的护理伦理教育得到提升， 但是伦理行动更需要经过长时间的临床实践， 在实践中加以运用， 才能进一步提升、完善，这与时忠丽等[10]研究表明临床实践能够提高护生的伦理行动不太一致。

3.2.2 情境模拟案例教学法能够提高护生护理伦理理论水平及决策能力 本研究结果显示， 干预组护生伦理理论维度得分高于对照组。 分析原因为护生在查阅文献资料、 同时采用角色扮演的方式将理论知识进一步内化、展现出来，提高了对护理伦理理论知识的掌握程度， 加深了对护理伦理理论的理解和认知。 对实际可能发生的护理伦理事件有了一定程度的心理准备和内心考量。 通过情境模拟案例教学法的6 个环节引导护生掌握进行护理伦理决策的基本理论、原则、影响因素及基本程序。 通过案例选择环节引导护生自主查找、学习相关知识，加以引用、内化，明晰进行护理伦理决策的基础及依据，引导护生掌握护理伦理决策基本程序的首要步骤： 收集资料，掌握情境。护生在查阅文献资料的过程提高了对伦理理论知识的掌握程度， 加深了对伦理理论的理解和认知。通过情境创设环节引导护生整理、归纳出护理伦理决策的影响因素：专业伦理的理论、规范及原则；相关的法律法规；医疗机构、组织的有关政策及规章制度；价值观等，引导护生掌握护理伦理决策基本程序的第2 步：分析事实、理性判断。 该过程促使护生对所使用的伦理理论进行梳理和融会贯通。通过任务设定环节引导护生自主学习生命神圣论、生命质量论、功利论等护理伦理理论以及自主原则、不伤害原则等护理伦理原则， 促使护生在原有的伦理理论基础上进行自我构建， 引导护生掌握护理伦理决策基本程序的第3 步：选择方案，确定决策。

通过角色扮演和过程控制环节引导护生自主学习并总结出由相关背景、患者要求、生命质量、医学指征组成的“四盒子”护理伦理决策方式及患者利益最大化等护理伦理决策原则， 加深了护生对伦理理论知识的掌握， 对实际可能发生的护理伦理事件有了一定程度的心理准备和内心考量， 对护理伦理决策也有了更深层次的认知， 引导护生掌握护理伦理决策基本程序的第4 步：遵循决策、采取行动。

通过点评讲解环节引导护生及时评价行动后产生的结果，对伦理理论知识进行梳理、总结和回顾，帮助护生站在不同的角度思考伦理事件的孰是孰非，培养护生的同理心，以理论为指导，使其面对类似的伦理困境时能够做出正确的决策， 引导护生掌握护理伦理决策基本程序的最后一步：评价结果，积极改进。

护理学是一门以爱的伦理为核心的专门学科，护理伦理学教学的核心内容就是要让学生知道什么是爱、为什么要爱、作为一名护士如何爱以及在遭遇利益或各种冲突时懂得如何选择和评价行动方案。传统的案例教学方式倾向于单方面的输出， 从而在实际操作中缺乏对知识的内化外显。 而情境模拟案例教学法使护生设身处地地了解临床工作中可能会遇到的各类伦理困境，迫使其主动谋求解决方案，促进其自觉查找资料，不断提高其对伦理理论的思考、理解、 和运用护理伦理决策相关知识对案例进行分析讨论、规划决策的能力。 再通过护生的角色扮演，借助剧情、演员的表情、动作、语言和神态以及服装道具等，针对可能出现的问题进行演示分析，将教材中抽象的理论知识通过情境模拟以直观感性的剧情表演呈现在其他同学面前， 可以巧妙引导护生参与其中并去分析思考问题， 进一步促进其将伦理理论进行梳理、总结和提炼。 同时，护生还可以从护士和患者的双重角度进行情境模拟表演， 从患者的角度提出问题，再从护士的角度进行回答，帮助护生站在不同的角度思考伦理问题的孰是孰非， 将对护理伦理理论的表浅的感性认识上升为理性认识， 增强护生参与教学活动的主动性和积极性， 从而将知识内化于心、外化于行、自我教育、自觉反思、互相启发，逐步提高护生的护理伦理决策能力。