基于微信平台视频宣教对甲状腺癌患者扩大根治术后肩颈功能锻炼的影响

杭秦雯，孙志岭，张立，吴莉，冯娜，钱芸

[1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210023；2.南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）甲乳外科，江苏南京210003]

近年来，甲状腺癌发病率逐年上升，已成为我国乃至世界女性发病率增长最快的恶性肿瘤[1]，外科手术是其主要治疗手段之一。 术后大部分患者很快回归家庭与社会， 由于忙于工作， 疏于肩颈功能锻炼；长时间使用电脑、手机等电子产品，保持低头耸肩姿势，加重肩颈部僵硬不适[2]，影响了颈部形态恢复及人体美观。 研究表明[3]，甲状腺癌术后进行计划性、规律性功能锻炼，有助于减轻颈部不适症状的发生，而如何督促患者进行有效的功能锻炼至关重要。临床护理中传统的宣教方式主要依靠护士讲解及发放图文资料，患者短时间内难以记忆[4]。 而视频相较于生涩的文字具有直观、生动、易于理解的优势[5]，患者更容易接受。 在我国,微信平台随着互联网及智能手机的普及已经成为当下最热门的社交平台[6]。为了督促甲状腺癌术后患者出院后能够进行及时有效的功能锻炼，2019 年南京市第二医院甲乳外科在患者出院后，采用基于微信平台视频宣教对甲状腺癌扩大根治术后患者进行管理及随访，用于督促进行患者术后功能锻炼，取得了较好的效果，现报道如下。

1 研究对象

选择南京市第二医院甲乳外科2018 年6 月1日—2019 年5 月31 日行甲状腺癌扩大根治术的100 例患者为研究对象。2018 年6 月1 日—12 月31日的44 例患者为对照组，2019 年1 月1 日—5 月31 日的56 例患者为观察组。纳入标准：（1）年龄18～65 岁，意识清楚，交流无障碍；（2）首次行甲状腺癌手术，侧区淋巴清扫部位为单侧；（3）无其他肩颈器质性病变；（4）术中颈丛及臂丛神经未受损伤；（5）会使用智能手机进行微信交流； （6）取得患者本人同意。 排除标准：（1）有精神疾病或认知障碍者；（2）行2 次及以上甲状腺癌手术。 本研究经过本院医学伦理会批准（2019-LY-kt041）。 在研究过程中，对照组患者3 例， 观察组患者6 例因I131治疗更换治疗医院退出该研究，最终对照组41 例患者，观察组50 例患者。 对照组，男11 例，女30 例；年龄（45.37±11.05）岁；文化程度：小学及以下6 例，初中8 例，高中11例，大专及以上16 例；劳动员3 例，个体户9 例，企业单位职员13 例，事业单位职员11 例，政府机关职员5 例；病程：3 月以下13 例，3～6 月9 例，6 月以上19 例；病理分型：乳头状癌38 例，滤泡状癌2 例，髓样癌1 例；甲状腺癌危险组划分：低危4 例，中高危37 例； 手术方式： 甲状腺全切+择区淋巴结清扫41例。 观察组，男12 例，女38 例；年龄（42.36±10.52）岁；文化程度：小学及以下6 例，初中12 例，高中11例，大专及以上21 例；劳动员7 例，个体户12 例，企业单位职员11 例，事业单位职员13 例，政府机关职员7 例； 病程：3 月以下16 例，3～6 月11 例，6 月以上23 例； 病理分型： 乳头状癌44 例， 滤泡状癌4例，髓样癌2 例；手术方式：甲状腺全切+择区淋巴结清扫50 例。 2 组患者性别、年龄、文化程度、职业、病程、病理分型、手术方式一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法 2 组患者出院时均由管床护士发放甲状腺外科随访手册， 内容包含甲状腺癌扩大根治术后功能锻炼路径表， 该路径表经甲状腺外科主任1 名、护士长1 名、骨干护士2 名、康复师1 名，通过文献查阅[2，7-10]、相关资料及甲状腺外科小组3 年临床工作实践制定，见表1。2 组患者均行出院宣教，宣教内容包括伤口、饮食、功能锻炼、用药、复查时间等。 2 组患者术后1 个月末、3 个月末门诊复查甲状腺功能时， 由甲状腺外科主任采用甲状腺术后功能锻炼评价器，评价患者肩颈功能锻炼效果，评估患者颜面水肿、吞咽牵吊、颈部僵硬发生情况，疤痕挛缩情况。 在出院1 周末、2 周末、1 个月末、3 个月末，对照组给予常规电话随访， 具体内容包括了解患者锻炼情况、有无并发症、指导进行功能锻炼、复查时间等，每次随访时间为10 min。 观察组基于微信平台视频宣教随访。 具体实施如下。

表1 甲状腺癌扩大根治术后功能锻炼路径表

2.1.1 成立微信小组及视频拍摄 成立微信随访小组，由病区护士长（副主任护师，临床工作经验23年）担任组长，1 名甲状腺外科主任（副主任医师，临床工作经验15 年）担任副组长，1 名护理组长（主管护师，工作经验12 年），2 名护理骨干（护师，工作经验10 年），1 名甲状腺专科医生（主治医师，工作经验10 年）担任组员。由组长进行总负责，全面督促小组活动，及时进行相关工作协调等。由护士长及1 名骨干护士完成各阶段（表1）视频拍摄，根据功能锻炼路径分5 阶段拍摄视频， 第1 阶段为术后24 h内，包括咽喉及上肢活动，第2 阶段为术后1～4 d，包括颈部及上肢活动；第3 阶段为术后5～14 d，第4 阶段为术后15～30 d，第5 阶段为术后1～3 个月，均包括颈部、上肢、肩关节活动。最后邀请医院新闻宣传办专业人员共同完成视频的剪接、相关知识的配音。

2.1.2 视频宣教及微信随访的实施 （1）成立南京市第二医院甲状腺外科微信群取名为“护蝶圈”，护理组长使用科室公用手机微信号负责建立微信群，患者出院前由责任护士指导通过扫描二维码加入该群，建立患者的信息登记本：内容包括患者的基本资料、手术时间、出院时间、视频随访时间、有无并发症发生等。（2）由1 名骨干护士进群负责微信平台患者每日功能锻炼结束时打卡检测， 督促患者每日功能锻炼的持续进行。定期发放功能锻炼阶段视频、健康宣教资料等。（3）另1 名骨干护士根据信息登记本资料，在患者出院1 周末、2 周末、1 个月末、3 个月末采用微信对患者进行面对面随访，督查患者每阶段功能锻炼进行情况，评估患者动作是否到位，是否有并发症发生。 每次随访时间为15～20 min。 （4）由甲状腺专科医生每周三、周六晚19:00-20:00 负责对微信群患者提出的问题进行统一的答疑及指导。

2.2 观察指标

2.2.1 颈部功能锻炼效果评定 采用甲状腺癌术后功能评价器测量患者颈部活动度[11]。 测量时颈部自然伸直，眼睛平视，下颔内收，双肩自然放松。 前屈：嘱患者用颏部去触胸前，正常颈椎可屈曲35°～45°；后伸：嘱患者尽量仰头，正常后伸角度35°～45°；侧屈：嘱患者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩，侧屈角度约45°。 颈部活动度越明显，代表功能锻炼效果越好。 于出院时、术后1 个月末、3 个月末颈部功能锻炼评估。

2.2.2 肩部功能锻炼效果评定 采用肩关节功能评价量表，评价患者术侧肩关节活动情况，该量表包含5 个维度，疼痛、肩关节活动范围、肌力、日常生活能力、局部形态。 其中肩关节活动度采用角度尺测量法评价[12]，包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋角度。总分为100 分，该量表的Cronbach α 系数为0.981。适用于评价肩关节功能障碍的广泛人群[13]。 于出院时、术后1 个月末、3 个月末肩部功能锻炼评估。

2.2.3 颈部僵硬情况评定 术后1 个月末、3 个月末对颈部僵硬情况进行评定， 颈部僵硬是指颈部肌肉紧张、疼痛，活动不灵活，患者术前无此症状，而术后2～4 周后产生上述症状，判断为颈部僵硬[9]。

2.2.4 疤痕挛缩情况评定 术后1 个月末、3 个月末疤痕挛缩进行评定，采用Leung 疤痕分级[10]法进行评定。 疤痕Ⅰ级：疤痕柔软，呈浅粉色；Ⅱ级：疤痕较柔软，呈粉红色；Ⅲ级: 疤痕偏硬，呈红色；Ⅳ级：疤痕很硬，呈红色。 Ⅰ～Ⅲ级未发生挛缩，Ⅳ级为发生挛缩。

2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 对数据进行分析，计量资料采用两独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；多个时间点计量资料2 组比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末颈部功能锻炼的比较 向健侧屈、向患侧屈、前屈、后伸角度重复方差分析前经球形检验 （W=0.498，P＜0.001；W=0.967，P=0.452；W=0.813，P＜0.001；W=0.979，P=0.605），向健侧屈、前屈角度不满足球形检验结果（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，向患侧屈、后伸角度评分满足球形检验无需校正。表2 为向健侧屈、前屈角度校正后与向患侧屈、后伸角度无需校正检验结果。经重复测量方差分析，结果显示向健侧屈、前屈角度比较差异无统计学意义（F=3.516，P=0.062；F=3.808，P=0.052），向患侧屈、后伸角度比较差异有统计学意义（F=24.939，P＜0.001；F=9.871，P=0.002）。 不同时间点向健侧屈、向患侧屈、前屈、后伸角度比较差异均有统计学意义（F=424.239，F=468.441，F=521.745，F=1 119.99，均P＜0.001）。 组间与时间之间有交互作用（F=5.901，F=28.731，F=17.624，F=26.909，均P＜0.001）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，出院时2 组患者颈部功能锻炼角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。除术后3 个月末向健侧屈、前屈角度比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月末、3 个月末观察组颈部功能锻炼其余各角度均优于对照组（P＜0.001），详见表2。

表2 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末颈部功能锻炼的比较（，°）

表2 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末颈部功能锻炼的比较（，°）

注：#表示主效应；* 表示交互作用

项目/组别 n 出院时 术后1 个月末 术后3 个月末 合计 F P向健侧屈对照组 41 25.93±4.10 29.80±4.90 37.08±4.59 30.94±6.47 146.892 <0.001观察组 50 25.90±3.79 32.59±3.05 38.71±4.05 32.40±6.38 310.709 <0.001合计 25.91±3.91 31.33±4.21 37.98±4.35 31.74±6.45 424.239# <0.001#F 0.001 10.983 3.259 3.516# 5.901* <0.001*P 0.972 0.001 0.074 0.062#向患侧屈对照组 41 24.03±4.21 27.16±4.68 32.32±4.42 27.85±5.59 188.609 <0.001观察组 50 24.63±4.22 32.14±2.08 37.71±3.39 31.49±6.32 313.791 <0.001合计 24.36±4.20 29.90±4.28 35.29±4.70 29.85±6.26 468.441# <0.001#F 0.450 45.747 42.940 24.939# 28.731* <0.001*P 0.504 <0.001 <0.001 <0.001#前屈对照组 41 26.62±5.16 31.51±5.36 40.97±2.55 33.03±7.49 288.058 <0.001观察组 50 26.72±5.68 36.30±3.79 41.33±1.49 34.78±7.28 268.435 <0.001合计 26.68±5.42 34.14±5.13 41.17±.033 3.99±7.41 521.745# <0.001#F 0.008 24.801 0.709 3.808# 17.624* <0.001*P 0.929 <0.001 0.402 0.052#后伸对照组 41 18.03±2.18 26.61±4.98 32.59±4.39 25.74±7.21 259.773 <0.001观察组 50 18.23±2.30 30.10±3.27 38.11±2.72 28.82±8.65 1 232.327 <0.001合计 18.14±2.24 28.53±4.46 35.62±4.50 27.43±8.17 1 119.990# <0.001#F 0.173 16.207 53.765 9.871# 26.909* <0.001*P 0.679 <0.001 <0.001 0.002#

3.2 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末肩部功能锻炼的比较 疼痛、肩关节活动范围、肌力、日常生活能力、总分得分重复方差分析前经球形检验（W=0.833，P＜0.001；W=0.878，P＜0.001；W=0.794，P＜0.001；W=0.984，P=0.737；W=1.232，P=0.540）。 疼痛、肩关节活动范围、肌力得分不满足球形检验结果（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，日常生活能力、总分得分满足球形检验无需校正。 表3 为疼痛、肩关节活动范围、肌力得分校正后与日常生活能力、 总分得分无需校正结果。经重复测量方差分析，结果显示肌力得分比较差异无统计学意义（F=3.619，P=0.058），疼痛、肩关节活动范围、日常生活能力、总分得分比较有统计学差异 （F=18.825，F=27.192，F=16.249，F=22.600，均P＜0.001）。 不同时间点疼痛、肩关节活动范围、肌力、日常生活能力、总分得分比较差异均有统计学意义（F=150.032，F=483.330，F=45.694，F=1 210.560，F=752.968，均P＜0.001）。 组间与时间之间有交互作用（F=23.805，F=32.620，F=3.460，F=67.784，F=53.756，均P＜0.001）。 进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，出院时2 组患者疼痛、肩关节活动范围、肌力、 日常生活能力、 总分得分差异无统计学意义（P＞0.05）。 除术后3 个月末肌力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月末、3 个月末观察组肩部功能锻炼其余各项得分均优于对照组 （P＜0.05），详见表3。

表3 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末肩部功能锻炼情况的比较（，分）

表3 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者出院时、术后1 个月末、3 个月末肩部功能锻炼情况的比较（，分）

注：# 表示主效应；* 表示交互作用

项目/组别 n 出院时 术后1 个月末 术后3 个月末 合计 F P疼痛对照组 41 21.83±3.11 24.02±3.21 25.49±3.31 23.78±3.53 36.431 <0.001观察组 50 21.20±3.28 27.20±2.89 29.30±1.75 25.90±4.38 129.939 <0.001合计 91 21.48±3.21 25.77±3.41 27.58±3.19 24.95±4.15 150.032# <0.001#F 0.867 24.688 49.323 18.825# 23.805* <0.001*P 0.354 <0.001 <0.001 <0.001#肩关节活动范围对照组 41 15.27±2.09 17.41±2.47 20.88±2.23 17.85±3.23 269.001 <0.001观察组 50 15.48±2.09 20.90±2.28 24.32±1.32 20.23±4.13 290.032 <0.001合计 91 15.38±2.08 19.33±2.93 22.77±2.47 19.16±3.93 483.330# <0.001#F 0.231 48.863 83.852 27.192# 32.620* <0.001*P 0.632 <0.001 <0.001 <0.001#肌力对照组 41 4.54±0.50 4.73±0.45 4.93±0.26 4.73±0.45 14.066 <0.001观察组 50 4.52±0.50 4.96±0.20 5.00±0.00 4.83±0.38 39.024 <0.001合计 91 4.53±0.50 4.86±0.35 4.97±0.18 4.78±0.41 45.694# <0.001#F 0.024 10.482 3.861 3.619# 3.460* 0.042*P 0.876 0.020 0.053 0.058#日常生活能力对照组 41 21.51±1.79 23.20±2.96 32.37±1.92 25.69±5.30 483.350 <0.001观察组 50 21.54±1.67 28.92±2.10 34.68±0.84 28.38±5.63 831.559 <0.001合计 91 21.73±1.71 26.34±3.81 33.64±1.83 27.17±5.64 1 210.56# <0.001#F 0.006 116.072 58.868 16.249# 67.784* <0.001*P 0.939 <0.001 <0.001 <0.001#总分对照组 41 68.15±5.37 74.37±8.49 88.66±6.69 77.06±11.05 387.672 <0.001观察组 50 67.74±5.02 86.98±6.85 98.30±3.73 84.34±13.73 461.081 <0.001合计 91 67.92±5.16 83.30±9.87 93.96±7.12 81.06±13.09 752.968# <0.001#F 0.139 61.534 75.403 22.600# 53.756* <0.001*P 0.711 <0.001 <0.001 <0.001#

3.3 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者术后1 个月末、3 个月末颈部僵硬发生情况的比较 术后1 个月末、3 个月末观察组发生颈部僵硬例数少于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者术后1 个月末、3个月末颈部僵硬发生情况的比较（例）

3.4 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者术后1 个月末、3 个月末疤痕挛缩程度的比较 术后1 个月末、3 个月末观察组发生疤痕挛缩程度低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组甲状腺癌扩大根治术后患者术后1 个月末、3 个月末疤痕挛缩程度的比较（例）

4 讨论

4.1 基于微信平台视频宣教能够改善甲状腺癌扩大根治术后患者颈肩功能锻炼效果 甲状腺癌扩大根治术包含功能性或选择性颈侧区淋巴结清扫术，由于清扫Ⅱb 和Ⅴa 区淋巴结牵拉导致副神经损伤的机会增多，容易引起术后颈、肩活动障碍[12]。 而大部分患者因害怕伤口疼痛、 出血及对功能锻炼相关知识认知不足等因素， 往往不能坚持进行有效的功能锻炼，导致功能障碍进步加重。住院期间护理人员通过查房、领操、与患者的沟通等方式能及时对患者进行评估，了解患者情况予以督促，使患者在院期间能够坚持进行有效锻炼。 所以出院时观察组与对照组颈肩功能锻炼效果比较差异无统计学意义（P>0.05）。但出院后患者是否能够进行规律、 有效的功能锻炼无法进行考据。 普通宣教形式依靠护理人员口头宣教，或者文字描述，患者比较难以掌握[4]。 而对于未能形象化的功能锻炼，依靠文字形式，通过患者个人理解实施起来加重了困难程度。 对患者出院后能否做到准确、有效锻炼有着一定的影响。常规随访通过电话完成，无法及时督促患者功能锻炼，无法评价患者功能锻炼是否到位。除术后3 个月末向健侧屈、前屈角度比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月末、3 个月末观察组颈部功能锻炼其余各角度均优于对照组（P＜0.001）；除术后3 个月末肌力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月末、3 个月末观察组肩部功能锻炼其余各项得分均优于对照组（P＜0.05）。随着时间推移，观察组与对照组功能锻炼效果均有增长，但观察组增长趋势高于对照组。究其原因，观察组采用基于微信平台视频宣教。小组成员将术后功能段锻炼进行视频化拍摄， 由医院宣传办进行后期制作， 每个阶段的功能锻炼均进行了详细解说，具体到锻炼时间，锻炼部位，锻炼中颈部、肩部的角度及位置，锻炼频次，锻炼时长。 宣教形式直观、生动，易于模仿[14]，能够加深患者对功能锻炼的记忆、理解，提高接受度[15]，配合舒缓的音乐，能够激发患者跟随练习的兴趣。 研究小组通过微信群的建立，拉近了医护与患者之间的距离，带给了患者极大的信赖感[16]，同时为患者提供了交流平台，对于坚持进行功能锻炼且有效果的患者，为后期患者提供正面影响，通过他们自身锻炼经验分享，能够加强后期患者锻炼的信心。 每日打卡检测，能够督促患者定时定量完成功能锻炼；护理人员通过微信面对面随访，能够直观看出患者错误动作所在，纠正患者动作误区，保证了锻炼的有效性，进而提高了颈肩功能锻炼效果。

4.2 基于微信平台视频宣教能降低甲状腺癌扩大根治术后患者颈部僵硬和疤痕挛缩的发生 分化型甲状腺癌术后虽预后较好，但随着社会的发展，患者对于本身的生活质量、 颈部切口的美观程度有了进一步要求[17]。 本院甲状腺癌扩大根治术采用颈部低位切口淋巴结清扫术，相对传统的L 切口，在美观程度有了一定的改善，但术后仍旧存在颈部组织水肿，肩颈阵发性疼痛现象[18]。 出院后，很多患者因惧怕疼痛，肩颈部的活动会相应减少，易导致颈部僵硬、疤痕挛缩的发生[3]。 随着回归生活及工作后，电子产品的使用， 长时间保持低头耸肩姿势， 会加重上述症状。 本研究结果显示，术后1 个月末、3 个月末观察组发生颈部僵硬、疤痕挛缩程度低于对照组（P＜0.05）。究其原因， 常规电话随访无法具体了解患者锻炼中出现的问题及并发症， 观察组采用基于微信平台视频宣教，视频宣教提供了形象的教育信息，研究小组编制的分阶段练习中颈部、 上肢活动角度适合阶段患者进行锻炼，避免过度牵拉引起疼痛。 视频中，对锻炼的角度也进行了注解，患者能够更加直观了解，避免的盲目猜想。除了阶段练习，研究小组对锻炼过程中出现的错误动作，也作了详细的解释说明，对锻炼中出现的不适反应，提供了正确的应对方法，提高了患者学习的主动性，增强了学习的信心，确保了学习的有效性。 微信群的建立， 为患者提供了交流平台，患者间也能相互进行沟通与督促，分享经验，树立信心。每周三及周六安排的答疑环节，促进了护患的沟通， 确保医护人员能够及时了解患者存在问题及误区，并予以及时的指正。微信随访时能够直接面对患者， 对于患者锻炼时某些错误的动作能够进行更加准确有效的评估及指导。 提高了患者功能锻炼准确性，确保了功能锻炼效果，减少了术后颈部僵硬、疤痕挛缩的发生。