成人依恋对癌症患者影响的研究进展

郝玉平

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉430030）

依恋是20 世纪60 年代由英国儿童精神病学家Bowlby 提出，他认为依恋行为是个体为生存而建立起来的一种无意识的内部工作模式， 个体天生就有一种发展和维持与他人关系的内在需求， 这种需求促使个体在感受到威胁时努力寻求和亲近依恋对象，与其发生有效或无效的互动，在互动的过程中知晓是否能从依恋对象处获得安全感和信任感， 进而决定能否与依恋对象建立安全基地。 依恋是个体对自我评价和他人认知的心理表征，从幼儿时期建立，贯穿个体的一生，影响着个体的思想、情感和行为，因此，依恋被认为是一个“从摇篮到坟墓”的连续过程[1]。 早期研究将依恋界定为幼儿与其主要照顾者之间的亲密关系，Hazan、Shaver 将依恋拓展到成人阶段， 他们认为幼儿与照顾者之间的纽带关系也适用于亲密伴侣之间的恋爱关系， 主要区别在于成人依恋关系通常是双向的， 双方既可以向对方表现出依恋行为，也可以在必要时为对方提供安全基地[2]。此外，成人依恋关系在不同情境中也表现出多样性，如恋人关系、亲密朋友关系、医患关系等不同的依恋关系[3]。 研究指出，癌症患者的心理社会因素存在明显个体差异性， 而成人依恋在此差异中扮演着重要的角色[4]。 成人依恋关系与早期依恋经历有很大关系，对个体的人际关系、人格动力和心理发展都有着重要影响[5]。 成人依恋是建立在当前对童年依恋经验的记忆及评价基础上， 与他人形成稳定的情感联结， 以满足个体安全的需要。 成人依恋具有3 个特点： 依恋纽带是在与依恋对象保持亲密接触的基础上实现的；依恋对象是作为安全基地的存在；童年的依恋经历会影响成人依恋的发展。因此，探索成人依恋在癌症患者癌症适应尤其是心理社会适应中的作用对护理人员制定个性化、 针对性的干预措施至关重要。鉴于此，笔者将成人依恋对癌症患者的影响综述如下，以期为相关研究提供思路和依据。

1 成人依恋对癌症患者心理层面的影响

1.1 对情绪调控的影响 成人依恋可通过情绪调控来影响癌症患者对癌症的适应[6]，Brandão 等[7]研究发现， 不安全依恋类型患者情绪调控能力比安全型依恋患者差。回避型依恋患者缺乏情感意识，在承认、识别和描述自己的情感体验方面存在困难，又倾向于抑制自己的情绪， 认为寻求亲近是一种非有效的策略，并试图解除他们的依恋系统，减少脆弱感；焦虑型依恋患者在面对压力时使用超激活策略，这种策略会增加患者对情感体验的关注， 过度表达自己的情绪，强化负面情绪，难以维持周围环境的注意力[8]。 因此，不安全依恋的患者采用无效的情绪调控策略，会影响其寻求情感支持，进而影响癌症适应。因此， 护理人员需要了解癌症患者的成人依恋类型与情绪调控之间的关系， 进而采取有效的心理干预促使患者采取积极有效的情绪调节策略以适应癌症。

1.2 对焦虑抑郁的影响 Scheffold 等[9]研究指出，不安全依恋可以预测晚期癌症患者的抑郁和死亡焦虑，女性癌症患者依恋类型更可能是焦虑型，男性患者更可能是回避型， 不管是哪种不安全依恋类型都会对癌症患者心理健康产生负面影响。 Nissen 等[10]研究也显示，不安全依恋与焦虑、抑郁存在显著相关性。 究其原因[11-12]：安全型依恋患者拥有相对较好的人际关系，在面对疾病时会积极寻求帮助，表现出更大的心理弹性。 焦虑型依恋患者总是担心别人的帮助是否有价值，会强调自己的困难和痛苦，表现出更多的焦虑症状，回避型依恋患者抑郁症状更为明显，他们为了保持独立自主性，不与他人亲近，也不表达自己的情绪，会经历更多的抑郁体验。这提示医护人员应更好地了解癌症患者的依恋类型与特定精神压力的关系以有助于制定个性化的癌症护理计划和心理治疗干预措施。

1.3 对创伤后成长的影响 创伤后成长对于癌症患者适应癌症症状和治疗的不良反应具有重要作用，而不同个体会有不同的创伤反应，这种差异可以用依恋类型来解释[13]。Tanyi 等[14]研究发现，冷漠型依恋的癌症患者与创伤后成长的个人力量维度呈负相关， 并指出冷漠型依恋因其回避程度较高而不愿意与他人走得太近， 并通过否认亲密关系的重要性来保持自我价值感， 这使他们在个人能力维度的成长空间更小。 Schmidt 等[15]研究发现，不安全依恋与创伤后成长的相关性无统计学意义， 但安全型依恋与癌症患者创伤后成长呈正相关， 且安全型依恋可能通过积极重构和宗教信仰来调节创伤后成长和安全依恋之间的关系。 安全型依恋的患者会以一种相对现实和平衡的方式评估创伤，将他们的创伤经历和恐惧融入到一个整体的积极的适应策略中，并重新定义创伤的意义，使他们更加成熟并做出有益的改变。而不安全依恋的患者在面对创伤时要么完全被威胁压倒，要么否认创伤经历的重要性，更容易产生负面的情绪体验[16-17]。 针对成人依恋与创伤后成长的关系不同的研究结果不同，这可能与研究样本量、样本异质性以及研究方法不同有关，未来需要扩大研究范围和样本以进一步验证。 此外，成人依恋与创伤后成长之间可能存在一定促进机制，未来也需要加强这方面研究以解释创伤后成长的形成途径。

2 成人依恋对癌症患者社会层面的影响

2.1 社会支持 研究指出，成人依恋模式建立在人际关系的基础上， 会改变社会支持与心理压力之间的关系[18]。Harding 等[19]发现，乳腺癌患者的依恋模式对其社会支持产生一定影响， 焦虑型依恋的患者自我评价消极，倾向于认为他们不值得被支持，害怕与他人建立亲密关系，因此，他们不会向他人表达自己的需求，被误认为不需要过多支持[20]。 而回避型依恋的患者多不信任他人，避免与他人亲近，在面对压力时过度依赖自我资源，也会被误认为不需要支持[21]。因此，不安全型依恋患者最后得到的社会支持都少于他们内心真正需要的程度。 Yilmaz 等[22]的研究也证实了这一结果，其研究还指出，社会支持水平较高的患者有更好的治疗依从性，对家庭关系的调整也有积极的影响，会经历更少的心理压力。 因此，探索成人依恋对癌症患者社会支持的作用对于通过解决患者未满足的支持性护理需求来改善患者体验具有重要意义。 考虑到癌症的复杂性，护理人员需要采用多视角的研究方法明确成人依恋对社会支持的因果路径，进而针对性地制定有效的干预措施。

2.2 人际关系

2.2.1 医/护患关系 相关研究发现[23-24]，安全型依恋的患者对医生的信任度和满意度都比不安全型依恋患者的高。 这可能与患者的依恋类型会影响医患之间的沟通方式进而影响他们对医生的信任和满意有关[25]。 Bar-sela 等[26]对护患关系的研究发现，晚期癌症患者与护士之间的关系与患者依恋取向有关，主要体现在回避取向患者中， 回避型依恋患者倾向于疏远护士，对护士表现出较低的依赖性，因此会削弱他们与护士之间的关系。此外，该研究还发现焦虑型依恋的患者倾向于与护士讨论对未来的担忧，而回避型依恋患者倾向于讨论预期寿命和死亡相关的话题。 与安全型依恋的患者相比，不安全依恋的患者对自身内化价值和对他人支持和利用程度都持消极态度，会因为害怕拒绝而恐惧或害怕与他人建立亲密关系，这会阻碍患者向医护人员寻求支持，甚至对医护人员怀有敌意[27]。 由此可知，成人依恋在癌症患者与医护人员互动中起重要作用。 未来应将成人依恋纳入到医护关系的相关研究中， 有助于改善医/护患关系， 同时指导医护人员更为有效地为患者提供情感和医疗支持，制定以患者为中心的癌症护理计划。

2.2.2 夫妻关系 癌症不仅会影响到患者本人，还会影响到整个家庭，因此，癌症被形象地称为“家庭疾病”。 夫妻关系是家庭关系中最重要的关系，在癌症的诊断和治疗中首当其冲。相关研究发现，成人依恋会对癌症患者夫妻关系产生影响， 焦虑型依恋的患者或配偶往往会产生更多的情感困扰， 且双方的负性情绪会相互影响， 进而对夫妻关系产生负面影响[28-30]。回避型依恋的患者往往会淡化疾病对他们的情感困扰，同时对配偶给予的情感支持感知较低，回避型依恋的配偶在提供情感支持和交流方面也会存在困难，因此，回避型依恋的夫妻会存在更差的夫妻关系。 反之，安全型依恋的夫妻会给予对方更多的情感关怀，可以缓冲压力带来的困扰，表现出高质量的夫妻关系。 夫妻关系会影响癌症患者对疾病的适应程度[31]，因此护理人员也应重视成人依恋在夫妻关系的重要作用，在治疗的过程中将癌症患者及其配偶作为一个整体，以夫妻关系为中心进行针对性的干预和指导，使其更好地适应癌症。

3 成人依恋对癌症患者生活层面的影响

3.1 生活质量 1 项针对乳腺癌幸存者的研究指出， 高水平的焦虑依恋和回避依恋是癌症患者生活质量的危险因素，焦虑型依恋水平高的患者，他们倾向于使用过度激活的情绪调控策略，夸大负面体验，对躯体症状（如疼痛）耐受较差，因此生活质量较差[32]。 回避型依恋水平较高的患者会使用抑制情绪的失活策略，会因依赖他人的支持而感到不舒服，生活质量远不如那些愿意亲近他人寻求支持的幸存者， 而且依恋回避还可能会对整体健康有腐蚀性影响。 Porter 等[29]研究也指出，回避型和焦虑型依恋的患者体验到的癌症相关的痛苦较多， 感知到的生活质量也较差。 此外，还有研究发现，癌症幸存者的不安全依恋与其较低的生活质量相关， 可能与不安全依恋影响了他们所接受的照护有关[33]。 不安全依恋会影响患者对压力的负面认知，进而产生极端的生理和情感反应以及较差的自我管理行为，最终影响其生活质量[34]。 因此，护理人员应重视成人依恋对癌症患者生活质量的重要影响，并将成人依恋运用于筛选治疗结束后生活质量有问题的高风险人群，进而针对性地对高风险幸存者进行健康教育和心理干预。

3.2 照护质量 成人依恋也会对癌症患者的照护质量产生影响，1 项研究按照成人依恋类型将患者及照顾者分为两者都是安全型、两者都是不安全型、其中一方是安全型、一方是不安全型4 种组合。结果显示：双方都是安全型依恋的组合，在照护质量和预后方面都优于双方都是不安全型依恋的组合， 而一方是安全型、 一方是不安全型依恋的组合介于两者之间[29]。 这可能与双方都是安全型依恋的组合有较高的亲密感和更少的心理困扰有关， 双方的积极情绪相互影响产生更好的效果， 患者能够感知和接受照护者更多的关怀和照顾， 照护者也能够更好地应对照护负担进而提供高质量的照护[4]。 此外，研究强调照护者成人依恋类型在照护质量上的重要影响，并指出照护者年龄和性别在依恋类型与照护质量间的调节作用[4，35-36]。 由此可知癌症患者的照护质量与患者及其照护者的成人依恋类型均有关系， 且对改善患者的治疗及预后效果有一定影响。因此，未来应将患者和照护者作为一个整体进行研究， 以更全面地理解成人依恋与照护质量之间的关系， 为提高照护质量提供参考依据。

4 展望

综上所述， 成人依恋在癌症患者适应疾病的过程中扮演着重要的角色， 研究患者的依恋模式对癌症患者心理、 社会和生活的影响有助于护理人员更好地了解患者对癌症的的反应、适应和治疗依从性，进而开发针对性、 个性化的癌症护理实践项目或心理治疗干预方法， 以期提高癌症患者身心健康水平和生活质量[9]。 目前，国内关于癌症患者成人依恋的相关研究鲜少报道， 多是关于癌症患者照顾者成人依恋的研究。 国外针对癌症患者成人依恋的研究相对深入，具有一定的借鉴意义，因此，建议借鉴国外研究的成果， 将成人依恋理论应用到我国癌症患者人群中， 分析国内癌症患者依恋类型分布及其在癌症护理中的作用。 癌症的治疗及护理是一个长期的过程， 未来可以采用纵向研究的方式进一步探索成人依恋在癌症患者中的长期作用， 以期为不同阶段的癌症患者适应癌症提供针对性的干预。