以视力下降为主要症状的老年鞍上区非典型脉络丛乳头状瘤1 例报告及文献复习

马小山 ,孙婧 ,曲丽梅,曹赢坤,刘文彬,赵钥,李蕴潜

（1.吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021；3.吉林大学第一医院病理科，吉林 长春 130021；4.吉林大学第一医院超声科，吉林 长春 130031）

非典型脉络丛乳头状瘤（atypical choroid plexus papilloma，ACPP）是一种介于脉络丛乳头状瘤（choroid plexus papilloma，CPP）和脉络丛乳头状癌（choroid plexus carcinoma，CPC）之间的一种交界性肿瘤，是2007 年第4 版世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中新增加的一种脉络丛肿瘤（choroid plexus tumors，CPTs）的亚型。ACPP 约占CPTs 的15%、颅内肿瘤的0.05%～0.10%。ACPP 一般为低度恶性或交界性肿瘤［1-3］。ACPP 常见于儿童和青少年，诊断的中位年龄为0.7 岁，男女比例1∶1。ACPP 常发生在脑室，最常见于侧脑室三角区，其次是第三脑室和第四脑室［4］。发生在成年特别是老年患者鞍区或鞍上区的ACPP 极为罕见。目前发生于成年患者且病变部位在鞍上区的病例尚未见报道。本文作者报道吉林大学第一医院神经外科收治的1 例以视力下降为主要症状的鞍上区ACPP 患者的诊疗经过，并进行相关文献复习，以期提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，61 岁。因“持续性头痛1 年余、双眼视力进行性下降2 月余”于2019 年6 月20 日收入吉林大学第一医院神经外科。入院查体：双眼视力下降，双侧颞侧视野缺损；无突眼、流泪、眼睑活动异常和眼球活动受限等症状；生命体征正常，四肢肌力、肌张力正常；其余各系统查体未见明显异常。

1.2 辅助检查头部MRI 平扫+增强扫描显示：鞍上区椭圆形肿块，大小为3.2cm×2.7cm×2.0cm；T1WI 显示不均匀低信号，T2WI 显示不均匀高信号，增强扫描可见团块状高低混杂信号影，周边可见花环状强化（图1）。实验室检查显示：0：00 和8：00 血清皮质醇含量降低（0：00，171.98 nmol·L－1；8：00，165.20 nmol·L－1；正常值为240.00～619.00 nmol·L－1）。

图1 ACPP 患者术前头部MRI 影像Fig.1 Images of head MRI of ACPP patient before operation

1.3 手术方法手术在全麻下进行，取患者发际线内右侧冠状切口，经额下入路行鞍上区肿物切除术。术中逐渐抬起额叶打开视交叉池，并解剖外侧裂池，逐步缓慢放出脑脊液，脑压明显下降，进一步抬起额颞叶。探查第二间隙，即可见肿瘤。肿瘤呈淡褐色及灰白色，形态呈分叶状，边界清楚，与周围结构无黏连，质地略韧，血运中等（图2）。在显微镜下将肿瘤全切。严密止血后以生理盐水冲洗术区，还纳颅骨修补骨窗，缝皮术终。术后病理检查：瘤内可见大量乳头状排列的肿瘤细胞，轻度异型，核分裂相1～2 个/10 个高倍视野。免疫组织化学： 细胞增殖指数（Ki-67）（+3%～5%），波形蛋白（Vimentin）（+），胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），S-100（+），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（局部散在+），甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）（+），EMA（局部散在+），广谱细胞角蛋白（CK-pan）（局部散在+），细胞角蛋白7（CK-7）（局部散在+），Syn（－），细胞角蛋白20（CK20）（－），甲状腺球蛋白（TG）（－），PR（－），CgA（－）（图3）。病理学诊断：结合免疫组织化学检查结果考虑为ACPP（WHO 病理学标准：Ⅱ级）。

1.4 术后效果患者术后视力好转，视野基本恢复正常，无神经系统阳性体征。切口愈合良好，未接受放化疗等辅助治疗。术后3 个月复查头颅MRI 显示肿瘤全切除（图4），未见肿瘤残余及复发。随访至今，未见肿瘤复发或转移。

图4 ACPP 患者术后3 个月头部MRI 影像Fig.4 Images of head MRI of ACPP patient at 3 months after operation

2 讨论

CPTs 是一种较少见的起源于脉络膜丛上皮的原发性中枢神经系统肿瘤，通常起源于脑室。每年CPTs 的发生率为0.03/10 万人，仅占颅内肿瘤的0.4%～0.8%，占儿童颅内肿瘤的1%～4%。2007 年WHO 根据组织病理学标准，将CPTs 分为良性的CPP（WHO Ⅰ级）、处于良恶性之间的ACPP（WHO Ⅱ级）和CPC（WHO Ⅲ级）［1-4］。由于ACPP 的罕见性，难以根据影像学资料做出较为准确的诊断，主要依靠组织病理学和免疫组织化学确诊。

多数ACPP 原发于脑室内，其中侧脑室ACPP占总ACPP 的53%，第四脑室占15%第三脑室占12%，桥脑小脑脚区占4%［5-22］，而椎管内、脑实质中以及未被明确分类的ACPP 各占3%［14-16，20］。目前尚无研究者报道ACPP 发生在鞍区及鞍上区的老年患者病例，本例患者根据症状、术中所见结合组织病理及免疫组织化学检测诊断为鞍上区ACPP。

与垂体瘤和颅咽管瘤等鞍区、鞍上区病损压迫下丘脑-垂体轴内分泌激素系统相似，患者术前和术后可出现血清皮质醇水平异常。本例ACPP 患者血清皮质醇水平略低，但结合患者实际情况及现有的文献分析，该例患者术前无需使用皮质类固醇进行激素替代治疗［23-24］。

与其他类型CPTs 相似，ACPP 也来源于脉络丛上皮细胞，主要发生在脑室系统。脑室外CPTs 的发生率相对较低［24］。影像学表现在鞍上区ACPP 的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。CPTs 在T1WI 上通常略微低信号或等信号，在T2WI 时略微高信号或等信号，在增强MRI 造影剂注入后成像中有中度或明显增强。ACPP 在影像学上与CPP 相似。肿瘤呈乳头状生长、分叶状改变且肿瘤内部囊变较多，囊壁及分隔均明显强化且与强化的脉络丛关系密切，为脉络丛肿瘤的典型影像学表现［12，16］。本例患者的鞍区MRI 表现符合CPTs。但由于本例患者年龄61 岁，而且病变区域在鞍上区，根据MRI 检查和临床表现将该患者术前初步诊断为胶质瘤。

病理诊断和免疫组织化学是诊断ACPP 的金标准。在CPTs 中，CPP 的有丝分裂活性为每10 个高倍镜视野下可见小于2 个正在增殖的肿瘤细胞。不同于CPP 完整而连续的基底膜以及非常低的有丝分裂活性，CPC 是侵袭性强、恶性程度高的肿瘤，其特征为有至少4 项恶性生物学行为，恶性生物学行为包括：细胞密度明显增加，乳头状结构模糊呈实性片状生长，较高的有丝分裂活性，细胞核多形化、核异型性明显、核质比增大、核分裂相明显增多以及肿瘤组织坏死。CPC 的有丝分裂活性为每10 个高倍镜视野下可见大于5 个正在增殖的肿瘤细胞。镜下可见ACPP 肿瘤组织中大量以血管为中心、周围由单层立方柱状上皮环绕的乳头状结构，与正常脉络丛组织非常相似。而ACPP 的有丝分裂活性在两者之间，定义为每10 个高倍镜视野下可见2～5 个正在增殖的肿瘤细胞，但仅有1 或2 个CPC 中的恶性组织学特点，不足以诊断为CPC 时，可明确诊断为ACPP［1-2，18-19，22-23］。免疫组织化学检查，细胞角蛋白（cytokeratin）（CK7、CK-pan和CK-20）和vimentin 几乎在所有CPP 中均表达，可被看作是CPP 的标志性蛋白。CK7（+）与CD20（－）的组合通常有助于区分原发性和转移性癌，后者通常显示不同的染色组合。Ki-67 百分比与肿瘤级别存在直接联系，正常脉络丛组织接近零，同时CPP 的Ki-67 平均值为1.3%～4.5%，ACPP 为5.8%～9.1%，而脉络丛为13.4%～20.3%［23］。本病例的组织病理学检查和免疫组织化学检查提示ACPP。

本文作者报道了1 例罕见的61 岁老年男性鞍上区ACPP 病例。经幕上开颅手术将肿瘤全部切除，患者术后恢复良好。组织病理及免疫组织化学检测结果显示本病例符合ACPP 病理学特点。本例患者肿瘤切除彻底，病理诊断恶性程度不高以及局部放疗对视交叉损伤较大，术后未给予放、化疗，建议定期复查鞍区MRI 检查观察有无原位复发或转移。术后随访3 个月无复发。目前，ACPP 诊断仍面临许多挑战，特别是对于发生于不典型发病部位的病例。病理诊断是ACPP 诊断的金标准。