靳三针联合重复经颅磁刺激对精神发育迟缓患者认知发育及脑电活动的影响

周海荣,吴文英,李锦嫦,李哲,王和强

(东莞市医院康复医院,东莞 523119)

精神发育迟缓(mental retardation, MR)是在发育时期内,一般智力功能明显低于同龄水平,同时伴有适应行为缺陷的一组疾病,是小儿时期常见的一种发育障碍,又称智力低下[1]。MR是世界性医学难题,它不仅严重危害儿童的身心健康,更给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担,尽管医学技术不断发展,但迄今依然没有特效药物和干预手段从根本上治疗本病。笔者运用靳三针头穴留针联合重复经颅磁刺激对 MR患者进行治疗,并与单独靳三针头穴留针治疗和单独重复经颅磁刺激相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究对象为2018年2月至2019年7月期间在东莞市医院康复医院确诊并收治入院的3～6岁轻、中度的MR患者75例,按照1:1:1的比例随机分为对照A组(25例)、对照B组(25例)和观察组(25例),3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。本研究经过东莞市医院康复医院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照美国精神病学会出版的《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)[2]MR的诊断标准。

1.3 中医辨证分型[1]

①肝肾亏虚、髓海不足型,表现为筋骨痿软,懒以动作,反应迟钝,舌淡红苔少或光剥,脉细弱,尺脉尤甚;②心血不足、神失所养型,表现为神情呆滞,兼见面黄少华,或㿠白无华,唇舌指甲色淡,发稀黄等,舌淡红苔少,脉缓弱;③心肾两虚、神志失养型,表现为神情默默,举止粗鲁,学习困难,成绩低劣,接受教育能力差,但生活尚能勉强自理,舌淡红苔薄,脉细软;④痰浊蒙蔽、心窍失灵型,表现为动作不由自主,或肢体强硬,或吞咽困难,自流痰涎,喉间痰鸣,舌淡红苔腻,脉滑。

1.4 纳入标准

①符合上述诊断标准;②能独立站立;③中国修订韦氏幼儿及儿童智力量表测试智商＞40分,能理解及配合治疗;④无听觉障碍及其他神经系统病变;⑤家长签署知情同意书,并能配合治疗期满12周者。

1.5 排除标准

①其他原因引起的不符合MR诊断标准的患者;②认知能力差,不能听懂简单指令者;③伴有癫痫等严重并发症者;④颅内有金属植入物或助听器者;⑤不配合,不能坚持康复训练者。

2 治疗方法

3组患者在接受常规康复训练基础上分别接受靳三针头穴留针治疗、重复经颅磁刺激、靳三针联合重复经颅磁刺激头穴留针治疗。治疗1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。

常规康复治疗包括①感觉统合训练,主要包括触觉、视觉、听觉、前庭觉、本体觉等多种感知觉训练,根据患者的感觉整合能力情况进行针对性的个体化训练,每次30 min。②作业治疗,主要涉及手部的感知觉输入、抓握训练和手眼协调训练以及双上肢的协调训练和日常生活自理训练,每次30 min。③语言治疗,包括语言理解能力训练、语言表达和认知能力训练,每次30 min。以上训练每日1次,周末休息,每周治疗5次。

2.1 对照A组

给予靳三针头穴留针治疗。主穴取四神针(百会穴前后左右各旁开1.5寸)、智三针(神庭和本神)、脑三针(脑户和脑空)、颞三针(耳尖直上2寸为第一针,其前后各1寸分别为第二、三针);肝肾亏虚、髓海不足者配太冲、太溪;心血不足、神失所养者配三阴交、足三里;心肾两虚、神志失养者配大陵、照海;痰浊蒙蔽、心窍失灵者配丰隆、太冲、合谷。患者取坐位,局部皮肤常规消毒,选用0.25 mm×25 mm华佗牌不锈钢毫针,采用捻转进针法,头部穴位平刺,进针15～20 mm;四肢部穴位直刺,进针5～20 mm,15 min捻转行针1次,根据“补虚泻实”原则行提插捻转补泻手法,15 min后全部出针。每次30 min,每日1次,周末休息,每周治疗5次。

2.2 对照B组

给予重复经颅磁刺激。重复经颅磁刺激治疗仪为英国Magstim公司Rapid2型磁刺激器,线圈为8字形迷散性刺激线圈,直径7 cm,峰值刺激强度为2 T,脉冲时限为250 s。患者先采取侧卧位,根据国际10/20系统电极放置法,刺激位点位于大脑的主要运动皮质区(M1区),先使8字形线圈与患者颅骨表面相切,寻找可引发肢体拇短展肌最大运动诱发电位波幅的位置,即“运动热点”,同时把记录电极放置在对侧上肢拇短展肌肌腹处,通过移动线圈诱发出肌腹收缩时,记录运动诱发电位(MEPs),10次连续刺激中,至少50%能够引起运动诱发电位至少50 μV的最小刺激强度即为运动阈值。治疗时患者取仰卧位,刺激位点选择左侧前额叶,刺激部位按照国际10/20系统定位为F3点,手柄朝后,刺激线圈中心点与头皮相切(磁头与头部呈 45°角),采用40% RMT (阈强度)强度,频率10 Hz,50个脉冲数,串数量30,刺激5 s,休息35 s,共1500个脉冲。每次30 min,每日1次,周末休息,每周治疗5次。

2.3 观察组

采用靳三针头穴留针联合重复经颅磁刺激治疗。方法、疗程同上。

3 治疗效果

3.1 观察指标

由两名接受过专业培训并取得评估资格的评估者于治疗前、治疗后3个月评估。评估环境1人1室,室内光线充足,安静,评估时患者精神好。

3.1.1 韦氏幼儿及儿童智力量表(WISC)[3]

主要由言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和全智商(FIQ)3个主项,及知识、图片词汇、算术、图片概括、领悟、动物下蛋、图画填充、迷津、视觉分析、木块图案、几何图形11个分项组成,评分越高说明其相应的能力越高。其中6岁以下患者采用中国韦氏幼儿智力量表,6岁以上儿童采用中国韦氏儿童智力量表,两套智力评定的工具均具有很高的信度和效度。低智力损伤的划界标准[4]为IQ＜70分,IQ70～80分为边缘水平,≥80分为正常。智力低下等级[4]包括①轻度,IQ55～70分;②中度,IQ40～55分;③重度,IQ25～40分;④极重度,IQ＜25分。

3.1.2 事件相关电位听觉P300检测

在安静封闭环境下采用医用事件相关电位仪(广州市润杰医疗器械有限公司,型号 WJ-1A)对患者进行P300检测,让患者保持全身放松、闭目、清楚的状态下坐在软椅上,并让患者保持注意力集中,将记录电极放置在中央中线点部位,即 Cz区,将参考电极放置于患者双耳后乳突下缘处,前额正中央与地连接,皮肤和电极之间阻抗＜5Ω,采用Oddhall听觉刺激模式,靶刺激和非靶刺激声音无规律交替出现,靶刺激出现概率约为20%,为高频短音;非靶刺激出现概率约为80%,为低频短音,两者总出现次数为200次,对靶刺激过程中P300潜伏期和波幅进行记录。

3.1.3 脑电图Lemple-Ziv Complexity(LZC)值检查

使用美国尼高力公司32导NicoletEEG型脑电记录仪,对每个病例治疗前及治疗3个月后进行检查。检查时让患者处于安静舒适的室内,并关闭室内所有电设备。用乙醇棉球对患者头皮进行脱脂清理后,按国际10～20 s安置头皮电极16个,两耳垂放置无关电极作为参考进行单双导记录,采用 EEG波形观察和采集原始脑电信号,采集时间约为10 min,选取FP1、FP2、F3、F4、F7、F8、T3、T4、T5 9 个参数,在进行电脑非线性分析时采集的原数据信号均用80 Hz高频滤波,主要为衰减肌电。选择10 min波段内波形较为平稳,伪差少于60 s的信号进行非线性分析,取每种参数各导联平均值进行分析各组之间脑电复杂度特点。

3.2 统计学方法

应用SPSS19.0软件包建立数据库进行分析。两组计量资料符合正态分布的先作方差齐性检测,方差齐采用t检验比较,方差不齐采用t’检验比较,不符合正态分布的计量资料用秩和检验比较;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后WISC评分(FIQ、VIQ、PIQ值)比较

3组治疗前FIQ、VIQ、PIQ值比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组治疗后FIQ、VIQ、PIQ值均较治疗前提高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组FIQ、VIQ、PIQ治疗前后差值与对照A组、对照B组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后wisc评分(FIQ、VIQ、PIQ值)比较 (±s,分)

表2 3组治疗前后wisc评分(FIQ、VIQ、PIQ值)比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与观察组比较2)P＜0.05

组别 例数 项目 治疗前 治疗后 治疗前后差值对照A组 25 FIQ 53.26±11.36 58.19±13.771) 4.93±0.782)VIQ 48.35±12.04 52.45±9.131) 4.11±1.972)PIQ 60.63±15.24 64.90±15.651) 4.27±0.772)对照B组 25 FIQ 52.73±9.05 58.04±9.121) 5.31±2.122)VIQ 47.57±10.61 51.61±12.031) 4.57±1.542)PIQ 60.11±8.67 65.75±6.461) 5.64±0.312)观察组 25 FIQ 53.14±13.05 62.50±9.521) 9.36±4.17 VIQ 48.22±13.08 55.25±8.171) 7.03±1.05 PIQ 60.21±12.17 70.06±7.111) 9.85±2.23

3.3.2 3组治疗前后P300潜伏期和波幅比较

3组治疗前P300潜伏期和波幅比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后潜伏期与同组治疗前比较均有显著下降(P＜0.05),波幅与同组治疗前比较均有显著上升(P＜0.05);观察组治疗后潜伏期低于对照A组、对照B组(P＜0.05),波幅高于对照A组、对照B组(P＜0.05),说明观察组与对照A、对照B组相比更能改善脑细胞代谢,促进脑认知功能恢复。详见表3。

表3 3组治疗前后P300潜伏期和波幅比较 (±s)

表3 3组治疗前后P300潜伏期和波幅比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与观察组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后潜伏期(ms) 波幅(μV) 潜伏期(ms) 波幅(μV)对照A组 25 388.35±24.52 6.1±1.68 363.31±12.171)2) 8.68±1.981)2)对照B组 25 387.12±22.83 6.21±1.70 355.46±15.281)2) 7.09±1.701)2)观察组 25 389.06±22.83 6.06±0.93 341.15±10.261) 7.09±1.701)

3.3.3 3组治疗前后不同脑区脑电图LZC值比较

3组治疗前各导联LZC值比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组及对照A组治疗后在FP1、FP2、F3、F4、F7、F8、T3、T4、T5导联LZC值较基线明显增高,即双侧额区、双侧颞区明显改善(P＜0.05),对照B组在FP1、FP2、F3、F4、F7、T3、T5导联LZC值增高,即双侧额区、左侧颞区明显改善(P＜0.05),而观察组双侧额区、双侧颞区LZC值均高于对照A组、对照B组(P＜0.05),说明观察组患者脑部活动增多,脑部神经元较对照A组、对照B组更为活跃。详见表4。

4 讨论

精神发育迟缓(MR)是由多种先后天因素,如遗传、代谢障碍、颅内出血、窒息缺氧、高热抽搐等直接或间接地影响到大脑,引起脑组织发育迟缓、功能低下而表现出智力低下、运动发育迟缓、言语障碍、社会适应困难等症状。

根据中医学辨证论治,MR可以辨证为“五迟”或“五软”病[5],证型以“先天不足,脑窍瘀阻”为主,与心、脾、肾等脏腑的关系尤为密切。现代研究[6-7]表明,头针可促进脑细胞代谢,改善脑部血液供应,促进受损的脑组织功能恢复。故头针治疗脑病是最常用的方法。

表4 3组治疗前后不同脑区LZC值比较 (±s)

表4 3组治疗前后不同脑区LZC值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照A组比较2)P＜0.05;对照B组比较3)P＜0.05

时间 部位 对照A组治疗前左额区 0.381±0.064右额区 0.327±0.032左颞区 0.365±0.081右颞区 0.358±0.065治疗后左额区 0.462±0.0211)右额区 0.437±0.0461)左颞区 0.465±0.0321)右颞区 0.457±0.0431)对照B组 观察组0.385±0.043 0.377±0.034 0.341±0.033 0.334±0.073 0.331±0.071 0.354±0.062 0.320±0.027 0.344±0.012 0.483±0.0121) 0.552±0.0141)2)3)0.447±0.0311) 0.507±0.0661)2)3)0.468±0.0521) 0.525±0.0151)2)3)0.395±0.0731) 0.517±0.0711)2)3)

靳三针治疗儿童脑病主穴选取头针四项,头针四项包括脑三针、颞三针、智三针、四神针,是靳瑞教授在研究针灸治疗脑病 20余年的基础上创立的一组特定取穴方法,主要治疗脑瘫、中风、自闭、智力低下等脑源性疾病。本研究中头穴留针主要选用靳三针穴组中的“益智头针四项”,其取穴是根据经脉辨证或大脑皮层的功能定位在头皮部的投影区进行组方,其中四神针在百会之旁,位于巅顶部,膀胱经脉和督脉在头部的循行路线均经过四神针所在穴位,四神针可以调节脑中经气,填补髓海和益脑健智。智三针位于额部,为双侧神庭穴和本神穴,智三针所在部位的投影为前额与调节智力密切相关,神庭穴和本神与胆经、督脉有关,刺激智三针穴位能起到调控督、胆经脉的作用,从而改善智力。颞三针腧穴所在部位投影区为颞叶皮层并且和中央前回接近,研究表明学习记忆和颞叶相关,颞三针部位的针刺刺激不仅提高智商能力,同时可以改善运动能力;另外“颞三针”跟头皮针所描述的晕听区部位重合,也是足三阳经脉所过。刺激该区可畅通耳部经脉络脉,减轻受损听力障碍。脑空为督脉穴,督脉入络脑和髓,相为表里的是肾与膀胱,所以脑三针的针刺能激发肾气,填髓益智,疏脑通络。并且头皮针的平衡区和脑三针相互印合,也是小脑在头皮上的投射区[8]。再辅以辨证配穴,充分体现规范化治疗与个体性治疗的结合,目的是将机体内一切修复的、代偿的积极因素调动起来,促进脑病患者脑功能康复。且这些配方绝大部分是以 3个穴位为1组,取穴方法简单,操作时间短,且多数集中在头部,适宜于较长时间留针,相对容易被孩子和家长接受。

目前国外不少研究发现经颅磁刺激作为治疗 MR的一种新手段,对于认知功能有较好的改善作用。rTMS是通过不同频率刺激对大脑皮层产生兴奋或抑制作用的新兴电生理技术[9],由于其具有无痛无创、操作简单、安全等特点[10-11],已在神经精神疾病等方面得到广泛应用。国内外应用rTMS治疗认知功能障碍已多有报道。一项关于对认知功能作用的 Meta分析[12]表明,rTMS改善认知功能有确凿的证据,可以改善记忆力、学习能力、执行功能。本研究中rTMS组采用高频rTMS刺激左侧背外侧前额叶(F3),经过 12周的治疗,其智商评分、P300潜伏期和波幅、LZC的检测值均有统计学意义,表明rTMS可明显改善MR患者的智力及脑电活动。说明在基础康复治疗方法的基础上,给予rTMS的治疗方法更有利于MR脑功能恢复。这可能与以下机制有关,其一,rTMS通过交变电磁直接透过颅骨达到脑内较深层组织,产生的感应磁场可增加脑组织血液循环,提高血红蛋白携氧能力,促进脑细胞发育及受损细胞自我修复,从而改善脑组织功能[13];其二,rTMS可持久调节大脑功能脑区的活动,并通过感应电流增强突触可塑性,改善包括学习记忆在内的认知功能[14-15];其三,rTMS可直接刺激额、颞叶皮质,改变突触可塑性,使大脑神经网络发生变化,从而促进患者认知、语言功能的康复[16-17]。本研究结果显示,观察组患者均可完成经颅磁刺激术,整个治疗过程中未出现明显不良反应,脑电图复查均未见异常,表明经颅磁刺激术的安全性较高,但需注意治疗前后脑电图检查,以免诱发癫痫。

脑电波检查对判识儿童脑发育状态有重要辅助诊断意义[18]。脑电具有非线性、非平稳的生物学特点,能够较灵敏地反映出大脑的病理、生理特点。脑电复杂性程度可以反映出大脑接受和处理信息活动的有序程度,成为研究大脑高级认知活动及评价大脑功能的新途径。另外P300在临床和研究中主要用于各种原因所致的存在认知障碍的患者,它可为认知障碍及其程度提供一项神经电生理学的客观依据[19-20]。赵向东[21]研究报道,相对正常同龄对照组儿童,MR儿童视觉的潜伏期明显延长,两半球弥散性高电位值,并同时与智商进行对比研究,得出值越低的潜伏期越长,并提出潜伏期的长短是反映MR儿童智商的客观指标之一。因而脑电波、P300联合靳三针头穴留针及rTMS进行脑部功能研究时为其重要的监测手段,可对脑功能的变化进行实时动态监测。本研究对象选择3～6岁MR患者,采用靳三针头穴留针、rTMS将其单独或联合作为干预措施并结合神经电生理严格检查和智力量表评测,评估其疗效,探讨这两种治疗方式对MR认知功能障碍的正向作用,结果显示,3组治疗后均能提高MR患者智力评分,缩短P300潜伏期,提高认知脑区为主的LZC值,即均能改善患者的认知功能和脑电活动。观察组治疗后改善优于对照A组、对照B组,即联合治疗效果更为显著。

综上所述,重复经颅磁刺激与靳三针头穴留针联合治疗MR具有协同作用,能调整和改善患者大脑的病理状态,进一步改善认知功能,且均具有较高的实用性、操作性、安全性,患者接受性好,值得临床应用。