肌骨超声在穴位埋线疗法中的应用与思考

邱晶晶,陈贵珍,吴学玉,许晓康,许云祥

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广州 510405;2.广州中医药大学附属宝安中医院,深圳 518133)

穴位埋线疗法是在传统针灸手法的基础上,在“深纳而久留之,以治顽疾”的理论指导下,创造性地利用现代科技手段,以中西医结合的观点和方法发展起来的[1]。目前学者们着重研究埋置线体、工具、方法的改良,埋线机理及不良反应的预防,但对埋线所发挥治疗作用的深度、补泻手法等相关参数的明确及穴位动态效应、操作手法优化有待进一步研究。

近几年,随着医学大数据时代的到来,针灸影像学的飞速发展打开了进一步探索量化穴位埋线的大门。肌骨超声作为影像学重要组成部分,在针灸领域得到广泛运用。该检查具有安全无创、无射线损伤、便捷廉价及短期内可重复检查等特点,能够在神经血管肌肉、肌腱的运动中进行实时动态观察,有效显示皮下不同组织结构解剖学特征和位置,观察穴位局部横断面的层次结构特征,对病变组织进行精确定位和准确定性。传统埋线疗法结合现代影像学研究方兴未艾,为进一步提高穴位埋线临床疗效和科学客观评价,积极开拓埋线超声医学道路是今后努力的方向。

1 穴位埋线疗法及拟解决的关键问题

1.1 常用穴位埋线操作法及其特点分析

穴位埋线定义为“将可吸收性外科缝线置入穴位内,利用线对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法”。传统埋线方法包括穿线法、切埋法、扎埋法、割埋法等,尽管有一定的疗效,但临床操作较为复杂,且易于感染。为进一步适应临床实践的需要,2009年国家制定了统一的埋线操作方案[2]。目前临床实际操作多使用套管针埋线法,此操作方法最突出的优势是操作方便,大大减少了对患者的创伤,避免了麻醉等步骤,降低了感染风险,杜绝交叉感染,便于临床使用及推广。但其不足在于埋线疗法操作主观性较强,埋线所需的深度仍存在争议,仍需要进一步探索客观科学的评价指标。

研究[3]表明,临床实践中,由于术者操作不规范如针刺部位离神经较近,或损伤静脉血管、埋置部位浅表容易导致“发热、感染、淤青、硬结、异常的麻胀感、线体溢出、化脓溃疡”等不良反应的发生。且大部分埋线操作方法刺激大,容易造成较大、较深创面,引起剧烈疼痛,患者往往不易接受,更存在重要神经血管脏器损害、严重不良反应发生等安全隐患。

1.2 穴位埋线疗法拟解决的关键问题

穴位埋线以线体代替毫针,延长刺激穴位时间,疗效显著的同时减少患者就诊次数、节省时间和成本,受到越来越多患者的认可。而在实际临床研究过程中,因针具的限制、个体操作的主观性、现代人的恐惧心理,埋线疗法逐渐暴露出来的问题也引起学者们的广泛重视。

1.2.1 临床操作过程失精准

对于针刺禁忌证,《黄帝内经》特别强调不得刺伤体内脏腑,伤之每成死症。《素问·刺禁论》:“脏有要害,不可不察。”明确提出了内脏是人体的要害部位,针刺时必须认真对待。《素问·刺要论》:“过之则内伤,不及则生外壅,壅则邪从之。”针刺不当则过犹不及,非但不能取得理想的临床疗效,更有可能进一步损伤机体。

目前临床上进行的埋线操作大多为传统模式,即整个操作过程凭施术者的临床经验和指下“针感”,以及患者的主观感觉,如酸胀感、蚁行感等来完成操作。医者凭借持埋线针遇到阻力的不同和“落空感”等“针感”来判断埋线针大概所处的解剖位置。这样一来,无疑对操作者的医学知识和技能都提出很高的要求,即便是临床经验丰富的操作者,也难免出现定位不准确,进针点选取不当,造成不必要的机体损伤,一定程度上增加了患者的痛苦。

1.2.2 线体埋置深浅难掌握

《内经》重视针刺深浅与疗效的关系。根据疾病的脏腑辨证结果,选择与相应脏腑对应的深浅不同的组织结构部位(皮、脉、肉、筋、骨)针刺是“五刺法”的核心内容。古人认为根据人体形质的不同、病位的深浅、病位的不同、季节、经络、病性虚实、病情轻重、腧穴部位的不同决定针刺深浅。国医大师程莘农认为,针刺浅深是毫针刺法的重要技术指标之一,可直接决定疗效[4]。

学者们[5]对于埋线深度仍存在争议,大多数意见认为,埋线的深度只要进入皮下,在皮下组织内、肌层上或肌层内均可。

但是西医学研究指出人体的皮肤包括了表皮真皮、皮下组织,而皮下组织是指真皮与其下方骨骼、肌肉之间的脂肪结缔组织,而杨硕等[6]研究表明,使用超声多普勒测定下,不同组织层次埋线方法治疗单纯性肥胖临床效果有所差异。故线体埋置深浅有待进一步研究,加以规范化、标准化。

1.2.3 补泻手法临床难操作

针灸治病,贵在得气,历代医家倍加重视。《灵枢·九针十二原》:“刺之要,气至而有效。”穴位埋线技术亦是如此,埋线针进入腧穴后进行捻转或提插手法,使穴位局部有较强的酸、麻、胀、重的感觉,然后再将线体埋入。尹丽丽等[7]临床总结发现,现代埋线针不仅能够完成传统针灸手法的补泻操作,许多毫针难以完成的手法也可以完成。但是目前在实际临床上,由于埋线针具的特殊性,患者难以忍受疼痛,埋线时无法确定线体埋置的深浅、具体的方向角度、周围重要神经血管的分布,出于安全的考虑,许多复式补泻手法难以操作,临床疗效也大打折扣。

1.2.4 穴位动态效应不明确

《内经》崇尚以施术后脉象情况判断机体愈后情况。“所谓气至而有效者,泻则益虚,虚者,脉大如其故而不坚也……适虽言快,病未去也。”古人根据机体虚实情况施以不同的补泻手法,随后以脉诊作为疗效的评判标准。

目前,埋线疗法治疗效果多以临床观察和评分量表为主客观评价指标,仅有少部分研究从激光多普勒微循环、磁共振[8-9]的角度研究埋线后线体对局部的刺激效应,由于这些检查的特殊性,使现在很难进行多中心、大样本的数据研究。埋线后经穴动态变化无法从肉眼观察得出,仅以患者症状的改善评估,无法真正科学探索埋线作用经穴机理,需要借助现代科技设备不断完善临床疗效评估指标。再者评估埋线疗法的临床疗效缺乏客观的量化标准,不具有重复性,不利于建立科学有效的疗效评判机制。

穴位埋线疗法拥有良好的发展前景[10],值得在临床上广泛推广。在当今高新科技时代,肌肉骨骼超声成像的快速发展和完善,为解决上述埋线疗法临床问题提供方法和契机,其独特的形态与功能显像技术,结合解剖、生理、病理等基础知识,能在活体无创性显示人体组织器官的结构和功能,以及疾病的演变过程,从而在穴位埋线过程中做到操作更精准、深浅更适宜、补泻更可控、效应更清晰,以进一步满足现代工作中治疗需求及患者的疗效需求。

2 肌骨超声及其在针灸临床中的应用概述

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound, MU)是使用高频探头(3～17 Hz)诊断人体软组织和骨骼病变以及在其引导下实施实时治疗的一种手段[11]。文献研究发现,近年来肌骨超声在针灸临床运用中有利于协助诊断疾病及治疗[12-13]、针刺“得气”研究[14-15]、三维穴位显像[16-17]、精准定位病灶[18-19]、挖掘出更多精准客观的疾病康复评定指标[20]。穴位埋线作为针灸领域一种独具特色的疗法,在前人研究基础上,探索肌骨超声在穴位埋线疗法中所能发挥的技术优势,在提高患者依从性,保证操作安全性的同时提高临床疗效,为更好地解决存在的临床问题提供新思路、新方法,将更有助于穴位埋线技术的推广与发展。

3 肌骨超声在穴位埋线中的应用思路解析

3.1 实时引导临床操作,实现操作过程可视化

介入超声[21]即在超声引导下完成各种诊断及治疗操作。通过实时动态影像监测下的可视化操作,直接观察并引导针尖到达靶组织,可避免损伤重要的血管神经及盲穿易出现的“干抽”现象,整个操作过程简单安全高效,显著提高了介入操作的安全性和成功率。研究[22]表明,神经节是一种特殊类型的腔状液体集合,这些滑液来自关节或肌腱鞘。肌骨超声检查可以帮助诊断小液体软组织集合,扫描时可显示神经血管的走行及其与皮肤的距离。吕红梅等[23]采用超声引导穴位注射治疗急性期肩关节周围炎。以超声探查筋结点和激痛点,将药物精确地送到肩部周围损伤的部位,同时起到“针至病所”和“药到病所”的作用。

有文献研究[24]显示,埋线所选穴位主要以背俞穴、夹脊穴及腹部腧穴为主,出于安全起见,医者首选穴位在肌肉丰厚处,而解剖结构复杂但疗效显著的穴位如头颈部、胸背部腧穴以及位于四肢末端、肘膝关节以下的五腧穴等用之甚少。而肌骨超声对于浅表软组织、骨与关节、神经等的探查,具有极高的灵敏度、特异度和准确率[25]。埋线前通过超声获得精准定位,在肌骨超声引导下进行精准埋线,观察埋线针所处的位置、深度及毗邻活动的组织结构,准确显示针具和血管、神经、组织的相互关系,及时调整方向和角度,避免损伤重要脏腑组织等。丰富临床取穴,真正达到“气至病所”的目的,从而进一步扩大埋线疗法优势病种的范围。

3.2 探索埋置深度与疗效的关系,实现施术深浅规范化

线体埋置深度犹如针刺深度,在很大程度上决定着埋线疗效。很多情况下,由于病变部位太深或太小,仅依靠操作者体表触诊并不能准确客观区分病灶区域。而肌骨超声可对病变部位进行精确定位和定性,为治疗前病灶的定位及定性提供准确依据,提高诊疗效果。

精确定位是指宽景成像技术[26]在肌肉骨骼系统超声检查中,因为不受呼吸和大血管搏动的影响,可获得准确的资料。它能够显示病变(最常见的大量积液、肌肉损伤、肿瘤等)与相应体表标志的关系,例如关节、肌腱和肌肉。精准定性是指超声弹性成像技术[27]在利用弹性应力特性研发的基础上,能够区分病变组织“性质”。初步经验表明,弹性评估可分辨灰阶超声图像所不能区分的结构(例如部分肌腱撕裂的退行性变),也可显示表现正常的组织病变,例如间隙综合征。肌骨超声的运用不仅可以有效提高鉴别诊断准确性,有利于埋线时精确定位病变位置,并可随时根据病灶变化调整治疗细节,从而减少患者治疗次数。

临床上孙文善等[28-29]探讨埋线针感与埋线层次深度的关系,以提高埋线进针和线体植入的准确性,从而提高临床疗效。超声引导下可以清晰显示颈部夹脊穴的解剖结构和组织层次,从表皮到达皮下组织、斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌和椎弓的平均深度。在进针过程中不同组织层次感觉明显不同,得气感在斜方肌层、头夹肌层、头半棘肌层、颈半棘肌和多裂肌层次均可出现,在肌筋膜胀痛感最为显著;按照常规进针深度约2.5 cm,埋线针可达多裂肌层,埋线后局部针感持续平均时间为(72.0±10.2)h。结论是在超声引导下颈部夹脊穴埋线层次清晰,可以实现进针和植入线体材料的可视化,明确得气与进针层次的关系,同时提高微创埋线治疗颈椎病植入层次的准确性和增强临床疗效。

3.3 引导埋线补虚泻实手法,实现临床疗效安全有效化

《灵枢·九针十二原》:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”埋线虽然不完全等同于普通针刺,但实践证明,如果埋线时能恰当施于补泻手法,能显著提高临床疗效[30-31]。肌骨超声介入引导下实施埋线补虚泻实手法,在可视的情景下,有效地避免损伤人体重要的神经血管脏器等,安全开展传统复式补泻手法,如“烧山火”“透天凉”等。利用现代肌骨超声完善埋线补泻理论及实践操作体系,进一步提高埋线疗效,使补泻手法能在埋线中发挥不可替代的作用。

3.4 探究埋线后经穴局部动态变化,实现埋线作用机理客观化

目前研究[32]总结分析发现穴位埋线疗法的西医作用机制为恢复神经功能,调控神经反射;增强人体免疫力,改善局部循环;抑制炎性因子释放,减少细胞凋亡;调节细胞因子,改善机体代谢。但埋线后局部穴位及机体神经、肌肉、血管等系列动态变化有待进一步系统研究,通过治疗效果推测出观察指标的改变与埋线作用的相关性的方法缺乏公认完整的临床生理病理指标进行评定,需要探索出更加科学客观的生理物理衡量依据。

Leow MQH等[33]利用超声观察比较针刺前后肱动脉血管直径、血液流速、血容量以及肌肉张力的变化。研究表明,针刺过程中存在着明显的可测量的生理和物理变化指标。这一研究给进一步探索埋线后经穴局部血管、肌肉、神经的动态变化提供新思路和新方法。

研究埋线后机体系列变化是制定不同病种治疗周期的重要依据,是探索穴位埋线作用机理的重要途径。肌骨超声以较高的分辨率、可重复性,可动态分析肌肉[34]、肌腱韧带形态[35]、骨骼运动[36]、滑膜血流[37]、外周神经变化[36]等情况,因此具备对肌肉、肌腱、关节的运动及一些介入治疗手段进行实时动态观察的独特优势,并且可以做到双侧同时对比。有助于实现在体、实时、对比观察线体作用于人体组织的动态改变,研究并分析埋线后线体对正常人体经穴局部刺激效应的时效特点。

在高频超声引导下进行埋线,观察埋线后得气感的动态变化规律,为临床进一步研究埋线治疗的机制、提高埋线治疗的疗效和安全性奠定基础。

4 总结与展望

穴位埋线的技术来源于中医学,得益于现代科技。笔者认为,目前超声应用于针灸领域多集中在针刀治疗、穴位注射等方面,而穴位埋线疗法作为针灸特色疗法的一种,其长效作用机制符合现代医学发展方向,肌骨超声新技术与穴位埋线疗法的结合具有广阔的运用前景和临床科研价值。埋线应用统一的研究材料,在肌骨超声技术辅助下,确定穴位位置、线体埋置深浅、补泻手法的基础上可以达到埋线操作的相对标准化和规范化,使其在研究经穴脏腑相关以及临床疗效研究中有了可以进行比较的基础,从而使针灸研究结果具有可重复性和继承性。但肌骨超声作为新的技术仍处在完善和发展阶段,科学技术与传统中医疗法的结合需要不断的探索磨合,要求穴位埋线工作者具备肌骨超声专业知识及技能,充分利用好现代医学辅助手段,进一步推广穴位埋线疗法,使其在新的历史时期,不断创新,焕发出勃勃生机。