《神应经》膝痛七穴温针灸治疗膝骨关节炎临床观察

高雅静,李静坤,费璇,许治国

[1.开滦(集团)有限责任公司唐家庄医院,唐山 063000;2.唐山市中医医院,唐山 063000]

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是以关节表面骨赘生成和软骨的丢失为特征的慢性退行性疾病[1-3],临床以膝关节疼痛、活动受限为主症,严重时膝关节肿胀及畸形[4]。随着人口老龄化日趋提高,KOA的发病率也逐年提高。KOA严重影响了患者的走路,严重降低了患者的生活质量[5-7]。目前西医治疗以理疗、局部外用药物、非甾体抗炎药、人工关节置换术为主[8]。中医治疗以口服中草药、外敷中草药及针灸治疗为主。长期口服非甾体抗炎药、中草药患者难以耐受。选择患者可以长期坚持、疗效稳定的治疗方法是目前研究的重点。《神应经》出自明代,由陈会撰、刘瑾补辑,《神应经》:“脚膝痛者委中烧、三里曲泉阳凌焦,风市昆仑解溪等,以上七穴最为高。”笔者采用《神应经》膝痛七穴温针灸治疗 KOA,并与常规药物治疗相比较,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年12月唐山市中医医院轻中度KOA患者120例,采用简单随机数字表方法分为观察组和对照组,每组60例。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南》[9]制定,既往有关节劳损,或者劳累负重史。膝关节肿大疼痛,伴有关节腔积液,活动常受限,晨僵≤30 min;X线摄片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成。

1.3 纳入标准

①符合KOA诊断标准,为发作期的患者;②膝关节疼痛视觉模拟(VAS)评分＞0分,膝部Lequesne肿胀评分＞0分[10],X线表现在Ⅰ～Ⅲ级之间;③年龄＜70岁,＞20岁;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①痛风性关节炎、风湿性关节炎、银屑病性关节、膝关节肿瘤、代谢性骨病、骨结核患者;②合并心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭者;③合并严重皮肤病者;④合并精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用功能锻炼联合口服塞来昔布胶囊治疗。功能锻炼包括股四头肌等长收缩,患者取仰卧位,双腿伸直,做膝关节下压动作,停留5 s,每组15次,每日5组;双腿踩空法,患者取仰卧位,抗自身重力抬起双腿向空中交替做踩空状,维持5 s,每组15次,每日5组,连续治疗12周。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司进口分包装,国药准字J20140072),每次0.2 g,每日1次,治疗12周。

2.2 治疗组

接受《神应经》膝痛七穴温针灸治疗。取足三里、曲泉、阳陵泉、委中、风市、昆仑、解溪穴。足三里、曲泉、委中采用捻转提插补法;风市、阳陵泉、昆仑、解溪采用捻转提插泻法,在留针过程中,将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃,每次燃烧枣核大艾炷 3壮。每日 1次,连续治疗5次后休息2 d,共治疗12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数评分(WOMAC)[11]

治疗前后KOA病情康复情况采用WOMAC评价。该量表包括3个方面,疼痛(5项)、僵硬度(2项)、日常活动困难度(17项)。采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评定24小项。得分范围0～2400分,具体为疼痛(0～500分)、僵硬度(0～200分)、日常活动困难度(0～1700分)。得分越高表示病情越严重。

3.1.2 血清超敏 C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平

抽取患者治疗前后空腹静脉血 3 mL,采用免疫增强比浊法测定血清 hs-CRP,采用酶联免疫吸附法测定血清IL-6、TNF-α水平。

3.2 疗效标准

根据WOMAC评分改变情况,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]相关疗效标准制定。

疗效指数=[(治疗前指数总积分－治疗后指数总积分)/治疗前指数总积分]×100%。

临床控制:疗效指数≥90%。

显效:疗效指数为60%～89%。

有效:疗效指数为30%～59%。

无效:疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行数据统计。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后WOMAC指数评分比较

两组治疗前在疼痛、僵硬度和日常活动困难度方面评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后疼痛、僵硬度和日常活动困难度方面评分均明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05),观察组治疗后疼痛、僵硬度和日常活动困难度方面评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC指数评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后WOMAC指数评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 疼痛 僵硬度 日常活动困难度观察组 60 治疗前 250.68±35.31 108.93±18.46 850.86±89.21治疗后 57.56±17.761)2) 28.36±5.821)2) 200.12±19.631)2)对照组 60 治疗前 252.24±26.53 109.13±17.77 851.81±92.96治疗后 118.14±21.661) 68.02±8.661) 420.88±40.451)

3.4.2 两组治疗前后血清 CRP、IL-1、TNF-α水平比较

两组治疗前血清CRP、IL-1、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后血清 CRP、IL-1、TNF-α水平均明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05),观察组治疗后血清CRP、IL-1、TNF-α水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清CRP、IL-1、TNF-α水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后血清CRP、IL-1、TNF-α水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(pg/mL)观察组 60 治疗前 9.16±2.08 4.08±0.90 9.54±1.65治疗后 3.67±1.461)2) 1.98±0.761)2) 4.86±0.871)2)对照组 60 治疗前 9.20±2.20 4.10±0.95 9.48±1.59治疗后 6.25±1.871) 3.01±0.881) 6.56±1.171)

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组和对照组临床总有效率分别为 93.3%、73.3%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

骨关节炎是一种慢性退行性病变,最常见的发病部位是膝关节[13-14]。年龄、体质量及机械因素是其发病的主要因素[15-16]。现代研究显示骨关节炎是金属蛋白酶、细胞炎症因子、信号通路、miRNA等多种机制参与的慢性炎症过程[17]。功能锻炼和塞来昔布是目前治疗骨关节炎常见的治疗方案。现代研究显示塞来昔布胶囊可以明显缓解患者膝关节疼痛,改善膝关节功能[18]。王强[19]研究显示应用功能锻炼治疗KOA,能提高患者膝关节肌力,加大膝关节运动范围,改善膝关节功能。因此本研究以功能锻炼及口服塞来昔布胶囊为对照组。进一步说明“膝痛七穴”温针灸治疗的科学性。

中医学把KOA归属“痹证”“历节病”等范畴[20-21]。本病病变部位在骨、筋,肾主骨,肝主筋,因此膝骨关节炎与肝肾密切相关[22-23]。本研究显示观察组临床总有效率为 93.3%,明显高于对照组,观察组治疗后疼痛、僵硬度和日常活动困难度方面评分明显低于对照组。“膝痛七穴”中曲泉为足厥阴肝经合穴,可补肝经之虚证,具有清利湿热、通调下焦功效,是疏通肝肾之要穴。现代研究显示针刺曲泉穴治疗KOA 56例,临床控制33例,有效28例,无效2例[24]。《灵枢·经脉》:“胆主骨所生病。”《类经》:“胆味苦,苦走骨,故胆主骨所生病。”阳陵泉是足少阳胆经之合穴,为八会穴之筋会,《马丹阳天星十二穴歌》:“膝肿并麻木,冷痹及偏风,举足不能起,坐卧似衰翁,针入六分止,神功妙不同。”现有研究显示针刺阳陵泉可以缓解 KOA的疼痛,改善膝关节功能,同时可以降低炎症细胞因子[25]。风市出自《肘后备急方》,属足少阳胆经,具有祛风湿、调气血、通经络的功效。《玉龙歌》:“膝腿无力身力难,原因风湿致伤残,倘知二市穴能灸,步履悠悠渐自安。”二市穴为风市、阴市二穴。现代研究显示针刺风市穴能降低骨病疼痛患者VAS评分,提高JOA评分,提高患者生活质量[26]。膝关节由股四头肌、髌骨、股骨滑车、髌周支持带等结构组成,各种原因导致结构紊乱均可导致膝关节疼痛及功能异常。足阳明经筋的循行路线分布基本处于膝关节的各个肌腱起止点。足三里为足阳明胃经合穴,也是胃下合穴,有燥化脾湿、生发胃气的作用。现代研究显示温针灸足三里可以明显缓解 KOA的疼痛、僵硬、关节障碍[27]。解溪为足阳明胃经之经穴,具有舒筋活络、清胃化痰、镇惊安神的功效。针刺解溪可促进气血运行,健运脾胃,后天之本得以濡养,肌肉四肢得以强健,因而具有治疗下肢痿软无力的功效[28]。足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里,肾经病变的功能改变,可以刺激足太阳膀胱经来调节。委中穴是足太阳膀胱经合穴,膀胱下合穴,主治下肢病变。现代研究显示梅花针叩刺委中穴能较好地缓解 KOA患者疼痛、提高关节活动度,较好地恢复膝关节功能[29]。昆仑属足太阳膀胱经之经穴,具有安神清热、舒筋活络的作用。现代研究显示针刺昆仑穴可以明显地缓解患者的腿痛及肿胀感[30]。温针灸兼顾了针刺及灸法的双重作用,可以充分发挥腧穴的功能,更加有效地治疗KOA。

综上所述,《神应经》膝痛七穴温针灸可以明显改善KOA患者的膝关节疼痛,改善患者的活动能力,提高生活质量,其作用机理可能与明显降低血清 CRP、IL-1、TNF-α水平有关。需要进一步动物实验探讨其作用机制。