针刺对呼吸衰竭患者机械通气期间人机对抗的临床应用价值

吕春燕,陈东华

(巴中市中医院,巴中 636000)

机械通气(MV)是临床治疗呼吸衰竭患者的常用方法,能有效改善患者呼吸状况及血气,为进一步治疗致呼吸衰竭的各类原发病争取时机[1]。但相关文献指出,部分患者存在人机对抗,即患者-呼吸机同步不良,人机对抗与MV时间延长和患者不良预后相关[2]。镇静镇痛是MV患者的重要治疗手段,可使患者舒适安全地接受MV治疗、降低氧耗和减少应激,保护器官功能,改善人机协调[3]。但镇静疗效存在一定的副作用发生率和风险性,长时间应用镇静剂会延长MV使用时间、停留ICU和医院内时间,甚至增加患者病死率[4]。因此,需求其他治疗MV人机对抗的方法,以提高MV的效率和安全性,成为相关领域的研究热点。针灸是中医的经典治疗手段,不同的穴位和针刺手法可使针刺发挥多种作用。针刺用于镇静的相关研究较少,但已有研究显示针刺在镇痛和安神方面均有良好疗效[5-6]。基于此,本研究选取行MV的106例呼吸衰竭患者作为研究对象,以观察针刺对呼吸衰竭患者MV期间人机对抗的应用效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年4月行MV的106例呼吸衰竭患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组53例。观察组中男32例,女21例;年龄57～78岁,平均年龄(68±8)岁;慢性阻塞性肺病31例,胸腹部创伤者11例,手术者11例;急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)16～30分,平均 APACHE Ⅱ评分(24.80±2.22)分。对照组中男 30例,女23例;年龄55～78岁,平均年龄(68±8)岁;慢性阻塞性肺病28例,胸腹部创伤者13例,手术者12例;APACHE Ⅱ评分 16～29分,平均 APACHE Ⅱ评分(24.72±2.88)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经巴中市中医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准

①符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[7]者;②行 MV治疗者;③MV治疗过程中出现人机对抗[8]者;④去除可能诱因和调整通气模式无效者;⑤预计机械通气时间＞48 h者;⑥患者知情同意。

1.3 排除标准

①正在接受镇静药物治疗者;②凝血功能障碍者;③妊娠期妇女;④肝肾功能不全者;⑤有镇静药物用药禁忌证者。

2 治疗方法

两组均采用经口气管插管术,通气模式为同步间歇指令-容量控制模式。

2.1 对照组

采用常规镇静治疗,机械通气期间持续予以右美托咪定[宜昌人福药业有限责任公司,规格为 2 mL:200 μg(按右美托咪定计),国药准字 H20183390]1 μg/(kg·h)静脉注射 10 min,维持剂量 0.2～0.7 μg/(kg·h),镇静目标为Richmond镇静评分(RASS)维持在-2～1分,根据RASS调整镇静药用量,于每日晨 7:30停用镇静剂,进行每日唤醒,以评估患者病情和意识。

2.2 观察组

在对照组基础上增加针刺疗法。选取双侧合谷及太冲穴,垂直快速进针,深度为1～1.5寸,得气后提插捻转60 s,行平补平泻,留针1 h,每12 h针刺1次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

使用T5型心电监护仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产)进行生命体征监测,并记录心率(HR)、呼吸(RR)、平均动脉压(MAP);使用Cobas B123型全自动血氧分析仪(豪夫迈罗氏公司生产)测定动脉血氧分压(PaO2),测算氧合指数(PaO2/FiO2),记录患者肺顺应性(C)。

比较两组镇静达标时间、停药苏醒时间及不同时间镇静效果,治疗前、治疗48 h评估两组患者生命体征(HR、RR、MAP)、肺功能(PaO2、PaO2/FiO2、C),比较两组不良反应发生率,记录患者住院时间、机械通气时间。RASS得分4至-5分,4分表示患者有攻击性,-5分表示患者昏迷,得分越低镇静程度越深。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,多时间点对比行重复测量方差分析;计数资料以[例(%)]表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组镇静达标、停药苏醒时间及镇静效果比较

观察组镇静达标时间[(43.62±3.85)min]短于对照组[(47.61±4.28)min](t=5.046,P=0.000),观察组停药苏醒时间[(0.81±0.17)min]短于对照组[(1.05±0.32)min](t=4.822,P=0.000)。

治疗12 h、24 h后两组RASS评分均低于治疗前(P＜0.05),两组治疗后各时间点 RASS比较差异无统计学意义(P＞0.05),不同治疗方法和时间不存在交互效应(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组镇静效果(RASS评分)比较 (±s,分)

表1 两组镇静效果(RASS评分)比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗12 h后 治疗24 h后 统计值 P观察组 53 2.88±0.58 -1.65±1.22 -1.95±0.70 F组间=1.053 0.295对照组 53 2.79±0.71 -1.86±1.20 -2.25±0.95 F时间=326.180 0.000 t值 - 0.715 0.893 1.851 F组间*时间=1.496 0.138 P值 - 0.476 0.374 0.067 - -

3.3.2 两组治疗前后生命体征各项指标比较

治疗48 h后,两组HR、RR、MAP均低于治疗前(P＜0.05),两组HR、RR、MAP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后生命体征各项指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后生命体征各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 HR(次/min) RR(次/min) MAP(mmHg)治疗前 治疗48 h后 治疗前 治疗48 h后 治疗前 治疗48 h后观察组 53 100.58±4.05 74.77±3.131) 24.22±1.96 16.17±1.251) 94.01±5.07 87.73±6.591)对照组 53 99.34±4.25 73.72±3.161) 24.68±1.89 16.30±1.971) 94.80±5.13 86.87±5.701)t值 - 1.538 1.719 1.230 0.406 0.797 0.719 P值 - 0.127 0.089 0.222 0.686 0.427 0.474

3.3.3 两组治疗前后肺功能各项指标比较

治疗 48 h后,两组PaO2、PaO2/FiO2、C均高于治疗前(P＜0.05),观察组治疗 48 h后高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肺功能各项指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后肺功能各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg) C(mL/cmH2O)治疗前 治疗48 h后 治疗前 治疗48 h后 治疗前 治疗48 h后观察组 53 53.06±4.98 65.75±6.121)2) 169.39±43.39 321.57±56.811)2) 168.44±19.53 227.96±28.741)2)对照组 53 53.84±4.34 62.33±5.281) 167.57±47.57 278.13±50.281) 166.71±19.41 203.29±22.911)t值 - 0.860 3.080 0.206 4.169 0.457 4.887 P值 - 0.392 0.003 0.837 0.000 0.648 0.000

3.3.4 两组不良反应发生率比较

两组低血压、心动过缓、呼吸抑制、谵妄发生率及总发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 [例(%)]

3.3.5 两组机械通气时间、住院时间比较

观察组机械通气[(11.65±3.44)d]短于对照组[(13.69±4.86)d](t=2.494,P=0.014);观察组住院时间[(17.23±4.34)d]短于对照组[(20.68±5.38)d](t=3.634,P=0.000)。

4 讨论

多数接受MV的患者会使用呼吸机参与呼吸过程,呼吸机的作用则是减少呼吸功,为了使患者和呼吸机之间形成良好协作,在呼吸循环过程中需要大量同步[9],然而相当部分患者无法协作成功,因而发生人机对抗。相关文献指出,主观不耐受、病情变化和呼吸机模式等调节不当是人机对抗的主要原因[10]。但临床实际应用中,有部分患者经MV模式调整、病情控制等治疗后,人机对抗缓解情况仍不乐观。目前对于此部分患者多采用镇静干预,但长期应用镇静药可导致药物蓄积发生其他不良反应[11]。针刺用于治疗疾病、缓解疼痛在我国历史悠久,有研究表明,针刺麻醉可减少麻醉药物用量,达到小剂量、大麻醉的效果[12]。崔波等[13]学者的数据分析显示,针刺联合神经阻滞具有改善围术期血流动力学波动的效果,并能起到术后镇痛的作用。因此,针刺在镇静镇痛方面可能具有良好效果,但针刺应用于治疗MV人机对抗的研究较少,故本研究从此入手进行分析。

已有研究证实,深镇静不利于 MV患者的预后,但受多种因素的影响,临床上不必要的深镇静仍频繁发生[14]。因此,镇静深度是评估MV镇静效果的重要指标之一。本研究结果显示,两组经治疗12 h、24 h后RASS评分均显著下降,观察组治疗后各时间点RASS评分略高于对照组,但组间差异未达统计学意义,这说明右美托咪定联合或不联合针刺均能使患者达到良好镇静效果。但对比两组停药苏醒时间则发现,观察组患者停药苏醒时间更短,这表示针刺能在右美托咪定镇静的基础上促使其实现更好的目标导向性镇静,降低患者因发生不必要深镇静的风险。同时,本研究还发现,观察组镇静达标时间也短于对照组,这说明针刺辅助右美托咪定镇静能使患者更快达到理想镇静状态。本研究选穴为双侧合谷和太冲穴,合谷穴属手阳明大肠经原穴,合谷治症众多,依针尖所到层次可引发不同穴性。相关研究指出,合谷具有理气活血之性,合谷透刺劳宫,可交通阴阳,既行气解郁,又宁心安神,共行镇静安神之效[15]。动物实验也证明,针刺可引起内源性阿片肽等中枢性神经递质释放,通过促进脑内吗啡样物质释放,作用于阿片受体而产生镇痛作用[16],故观察组患者镇静达标时间更短。合穴是经气充盛、经气汇入、脉气相通的部位[17],而太冲穴为肝经原穴,是肝经气血汇聚之处[18];两穴一阴一阳、一气一血、一脏一腑、一升一降,是一组具有阴阳经相配、上下配穴、气血同调、阴阳同调、脏腑同调的针灸处方,因此可使呼吸衰竭患者气血阴阳调和、经络顺畅[19],继而使患者在获得良好镇静效果的同时保持生理平衡,故停药苏醒时间缩短。另外,本研究结果显示,两组治疗后HR、RR、MAP各生命体征指标均降低,但两组治疗后组间差异不显著,这说明针刺对MV患者生命体征影响不大。出现这种状况,考虑与本研究中使用的右美托咪定本身即对患者生命体征影响较小有关,且本研究观察时间较短。

MV治疗的直接目的是改善患者的呼吸状况、氧合状况、肺功能,以增加呼吸衰竭患者的存活率。本研究结果显示,观察组治疗48 h后PaO2、PaO2/FiO2、C各指标水平均优于同期对照组,这说明针刺治疗联合镇静治疗更有利于改善患者的肺氧合功能。肺主气,主宣发、肃降,且肺朝百脉[20],具有辅助心脏调节气血运行,推动全身血液输布的作用,肺部损伤可使气血失调,气血失调、痰热痰湿壅肺也会影响肺气宣降。针刺合谷、太冲穴有利于促使患者气血调和、疏通经络,故能在一定程度上改善肺功能;同时针刺两穴治疗患者人机对抗,使患者更快更好地适应MV,也能协助MV改善患者氧合状况。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义,这表示针刺应用于 MV治疗是安全的,且能降低MV患者MV时间和住院时间,缩短其恢复进程。

综上所述,针刺联合镇静治疗对呼吸衰竭患者 MV期间人机对抗有一定改善效果,能缩短患者镇静达标时间、停药苏醒时间、MV时间、住院时间,改善患者肺功能。