针刺联合吞咽电刺激对老年痴呆伴吞咽障碍患者舌骨喉复合体动度的影响

李晓彦,高敏,王雪争,杨军静

(石家庄市第一医院,石家庄 050011)

据报告,全国老年人口中 7%左右为痴呆患者,该类患者自理能力及认知功能下降、消化系统生理性退化,多数患者伴有不同程度吞咽障碍[1]。吞咽障碍可造成进食障碍,致使患者出现多种并发症,如误吸、营养不良、吸入性肺炎、脱水、体质量减轻等,严重者甚至窒息,影响患者生活质量及预后[2-3]。以往临床治疗老年痴呆伴吞咽障碍多以吞咽功能训练为主,虽可取得一定效果,但由于治疗过程中需要完整认知及行为功能参与,临床应用具有一定局限性。近年来,电刺激在吞咽障碍康复治疗方面得以广泛应用,有学者指出吞咽实时电刺激应用于吞咽障碍患者中,可一定程度改善患者吞咽功能[4]。另有研究指出,吞咽障碍属中医学“喉痹”“瘖痱”等范畴,多表现为面颊肌张力下降,双唇无法完全闭合,舌活动范围缩小,完全或部分丧失吞咽反应能力,予以舌三针(廉泉、左右旁廉泉)针刺治疗,可有效缓解上述症状[5]。基于此,本研究采用针刺舌三针联合吞咽电刺激治疗老年痴呆伴吞咽障碍,分析其对患者舌骨喉复合体动度及营养状态的影响,结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年2月石家庄市第一医院 216例老年痴呆伴吞咽障碍患者作为研究对象,依据建档顺序分为两组,每组108例。两组患者年龄、性别、痴呆类型及洼田饮水试验分级比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究经石家庄市第一医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①均经临床表现、实验室检查等确诊为老年痴呆疾病[6],洼田饮水试验评价Ⅲ～Ⅴ级;②年龄＞60岁;③患者或其家属均自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往口咽部疾病或手术史者;②意识障碍者;③伴有内分泌疾病或代谢性疾病者;④伴有肝、心、肾等重要器官功能障碍者;⑤留有鼻饲者;⑥合并恶性肿瘤者;⑦颈部有支架植入、心脏起搏器植入者;⑧血管性痴呆合并假性球麻痹者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予以吞咽功能训练,具体如下。①口颜面功能训练,进行软腭、舌、舌骨等吞咽器官的运动训练,增加舌运动幅度及力量,增强舌骨肌群肌力,改善软腭运动幅度,增加吞咽时咽腔内压力,每次15 min,每日1次;②感觉刺激,利用气脉冲和冰刺激软腭、咽后壁、舌根等部位,改善咽部感觉及咽反射,每次10 min,每日1次;③摄食训练,嘱咐患者采用 30°仰卧位,头部向前屈曲,由最易吞咽的糊状食物开始练习,并循序渐进增加难度,直至进食固体食物,进食时切勿贪多,以一口量为原则,训练时注意侧屈吞咽、点头吞咽等技巧的应用。每日1次,每周6次,4周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

2.2 观察组

在对照组基础上予以针刺舌三针联合吞咽电刺激治疗。

2.2.1 舌三针

患者保持卧位,取廉泉、左右夹廉泉共三穴,采用0.30 mm×40 mm一次性针灸针,针尖朝舌根方向进针,得气后提插捻转运针,每分钟 50～70次,共1 min,使患者产生反射性吞咽动作,留针40 min,其间以平补平泻法捻针3～5次,每次10 s。

2.2.2 吞咽实时电刺激

采用吞咽言语治疗仪(德国Vocastim-Master型)进行治疗,第7颈椎处放置治疗仪正极,颌下、环状软骨间放置负极,电极片系带固定后,选择诊断模式,调节电流强度至最大,便于脚闸缓慢增强,每电击一下增加0.1 mA,待颈部肌群萎缩后,得到数值A;电流由方波转化为三角波;缓慢增加脚闸强度,颈部肌群萎缩后,得到数值B;通过公式a=B/A,推断吞咽肌群损伤程度;选择“T/R低频刺激”进行治疗,刺激时间(T)为1 s,若患者不能经口进食,每次自动触发电刺激后间歇时间(R)为 3 s;治疗过程中,以棉签沾水间断湿润口腔;若患者可经口进食,不必设定 R,待其充分咀嚼后,按手键触发刺激,每次20 min,每日1次。

以上治疗每日1次,每周6次,4周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验评分

治疗前后进行洼田饮水试验评分。患者端坐,准备30 mL温开水,观察其饮用所需时间及呛咳情况,以1次顺利将水咽下(5 s内)为Ⅰ级(1分);2次以上咽下,无呛咳或5 s以上为Ⅱ级(2分);可一次性咽下,但存在呛咳为Ⅲ级(3分);2次以上咽下,但存在呛咳为Ⅳ级(4分);呛咳频繁,无法全部咽下为Ⅴ级(5分)。评分越高,吞咽功能越差[7]。

3.1.2 舌骨喉复合体动度

治疗前后测量舌骨及甲状软骨上、下移动度。患者下颏处放一枚硬币(直径 25 mm)作为测量标尺。嘱咐其保持直立状态、目视前方,拍摄安静状态下甲状软骨、舌骨位置,再分别予以患者2 mL流质、半流质、糊状食物,以6幅/s频率进行连拍,选取安静状态下及吞咽半流质食物时图片进行分析。取 C2、C4椎体前下缘连线作为Y轴,于C4椎体前下缘点作垂直于Y轴直线作为X轴。以甲状软骨最前上方、舌骨上缘的点作为标记点,分别测量其至X、Y轴垂直距离;安静状态与吞咽时距离差即为甲状软骨、舌骨移动距离。

3.1.3 营养状态

治疗前后检测血红蛋白、球蛋白、白蛋白、血清总蛋白水平。于治疗前后抽取5 mL空腹肘静脉血,置于EDTA抗凝管内待检;以高效液相色谱法测定血红蛋白水平,试剂盒购自Bio-Rad公司;电泳法测定球蛋白及白蛋白水平,试剂盒购自深圳亚能生物技术有限公司;双缩脲法测定血清总蛋白水平,试剂盒购自索莱宝科技有限公司。操作严格遵循试剂盒操作说明书进行。

3.1.4 生活质量

治疗前后以吞咽障碍特异性生活质量量表(SWALQOL)进行评估,44～220分,分值越低,生活质量越差[8]。

3.2 疗效标准[9]

显效:洼田饮水试验改善2级,或吞咽障碍症状基本消失。

有效:洼田饮水试验改善1级,吞咽障碍症状明显改善。

无效:吞咽障碍无变化。

总有效率=[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

数据采用SPSS24.0软件进行分析。计数资料用例及百分比表示,比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较用t检验。检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 93.5%,对照组为 83.3%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较(表3)

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 108 4.18±0.89 2.47±0.911)对照组 108 4.21±0.94 3.12±1.05 t - 0.241 4.862 P - 0.810 ＜0.01

两组治疗前洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后洼田饮水试验评分降低(P＜0.01),且低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较

两组治疗前舌骨喉复合体动度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后舌骨上移、下移度高于治疗前(P＜0.01),且高于对照组(P＜0.05);两组治疗后甲状软骨上移、下移度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较 (±s,mm)

表4 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较 (±s,mm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

组别 例数 时间 舌骨上移 舌骨下移 甲状软骨上移 甲状软骨下移观察组 108 治疗前 11.87±3.65 2.86±1.60 19.43±7.90 4.26±1.25对照组 108 12.16±3.58 2.92±1.64 19.46±9.89 4.17±1.42 t - - 0.590 0.272 0.025 0.494 P - - 0.556 0.786 0.980 0.622观察组 108 治疗后 16.65±3.871) 5.16±1.951) 21.48±6.21 4.56±1.79对照组 108 14.05±3.91 3.84±2.45 19.49±8.63 4.38±1.42 t - - 4.912 5.557 1.945 0.819 P - - ＜0.01 ＜0.01 0.053 0.414

3.4.4 两组治疗前后营养状态比较

两组治疗前血红蛋白、球蛋白、白蛋白、血清总蛋白比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后血红蛋白、球蛋白、白蛋白、血清总蛋白水平升高(P＜0.01),且高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后营养状态比较 (±s,g/L)

表5 两组治疗前后营养状态比较 (±s,g/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

组别 例数 时间 血红蛋白 血清总蛋白 球蛋白 白蛋白观察组 108 治疗前 115.84±15.93 67.02±7.62 29.84±4.26 37.10±3.27对照组 108 116.02±14.85 66.98±7.54 30.02±5.14 37.62±3.36 t - - 0.086 0.039 0.280 1.153 P - - 0.932 0.969 0.780 0.250观察组 108 治疗后 121.95±14.261) 72.89±6.421) 34.74±4.261) 41.85±3.271)对照组 108 117.47±14.18 68.20±6.65 31.25±4.24 38.36±3.49 t - - 2.315 5.273 6.034 7.584 P - - 0.022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较(表6)

表6 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

表6 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 108 130.42±3.95 158.68±4.131)对照组 108 131.21±4.06 143.59±4.941)t - 1.449 24.355 P - 0.149 ＜0.001

两组治疗前 SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SWAL-QOL评分均升高(P＜0.01),且观察组高于对照组(P＜0.05)。详见表6。

4 讨论

随着我国人口老龄化趋势发展,老年痴呆患病率明显增长。据相关调查显示,15%～55%老年痴呆患者会出现不同程度吞咽功能障碍[10]。正常人吞咽运动分为3期,分别为口腔期、咽喉期及食管期,而老年痴呆伴吞咽障碍属于口腔期、咽喉期,与吞咽相关神经损伤导致肌肉协调运动功能降低有关。以往临床上多采用吞咽功能训练治疗吞咽障碍,其可促进吞咽相关神经恢复,改善患者营养状况[11-13],但由于老年痴呆患者多伴有认知功能缺损,吞咽功能训练后,其吞咽功能恢复缓慢,效果并不理想[14]。

神经肌肉电刺激作为吞咽障碍重要治疗手段,对患者无损伤,治疗时间短,患者接受度高[15-16]。相关研究指出,吞咽过程中,甲状舌骨、下颌舌骨的肌肉电刺激,可明显提高喉上抬幅度,从而提高吞咽动作完成速度[17]。咽部电刺激可向前、向上移动喉舌骨肌,使其接近于正常吞咽生理活动,同时还可诱导肌肉再学习,使得大脑重建学习控制肌肉完成吞咽动作。研究表明,神经肌肉电刺激同时,进行目的性吞咽运动,可进一步提高治疗效果[18]。另有学者指出,中医针灸治疗吞咽障碍,效果显著[19-20]。中医学认为吞咽障碍属“喑痱”“喉痹”等病证范畴,认为该病本虚标实,病位多在于舌咽,舌三针为临床治疗舌体功能障碍常用方法,其针刺舌体下穴位,刺激与舌相关经络,疏经通气,通咽畅喉,从而恢复患者吞咽功能。

基于此,本研究联合采用舌三针、吞咽实时电刺激治疗老年痴呆伴吞咽障碍患者,结果显示观察组治疗后洼田饮水试验评分低于对照组,提示舌三针联合吞咽实时电刺激治疗老年痴呆伴吞咽障碍患者,可显著改善患者吞咽功能,进一步提高治疗效果。其原因可能是由于吞咽实时电刺激将吞咽训练与实时电刺激结合,治疗过程中,采用脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经去极化,使得咽缩肌群收缩、扩张,便于食物进入食道,同时以适量食物进行训练,被动刺激与主动吞咽相结合,重建吞咽反射皮层控制功能,改善组织血液循环,使得咽部肌肉灵活性、协调性明显增强,防止咽部肌肉萎缩,从而促进吞咽功能恢复[21-22]。舌三针中廉泉穴为任脉穴,任脉循经达咽喉,为主治吞咽困难、言语不利之要穴,具有舒筋活络利咽之功效,而左右夹廉泉位于廉泉穴旁开1寸位置,针刺该穴位可辅助廉泉穴,加强吞咽困难治疗效果,刺激上述穴位,使得感觉输入增加,刺激神经中枢,加速吞咽反射重建、恢复,最终达到改善吞咽功能目的[23-24]。舌三针与吞咽实时电刺激作用机理不同,联合应用可协同补充,进一步提高治疗效果。

吞咽反射作为较为复杂的神经肌肉反射,需舌骨上、下肌群等多组肌肉共同协同配合[25-26]。因此,通过改善舌骨喉复合体运动的相关肌群肌力对促进吞咽功能恢复具有积极意义。本研究采用吞咽实时电刺激联合舌三针治疗老年痴呆伴吞咽障碍患者,治疗过程中,吞咽实时电刺激将电极片分别置于两侧下颌舌骨运动点及颏舌骨肌运动点部位,同时予以较大强度电流刺激,而舌三针齐刺廉泉、左右夹廉泉,可加强局部针感,激活麻痹咽喉肌群,以改善舌骨喉复合体动度,结果显示观察组治疗后舌骨上移、下移度均高于对照组,充分说明舌三针联合吞咽实时电刺激可有效促进下颌、颏舌骨肌肌力的增加,疗效较为确切。但两组治疗后甲状软骨上移、下移度比较差异无统计学意义,可能与舌上抬肌群位置较深,电刺激难以到达有关。

研究表明,80%以上老年痴呆伴吞咽障碍患者存在营养不良风险[27]。吞咽障碍患者不能正常进食,导致营养摄入不足,从而引发营养不良,若未及时处理,可降低患者免疫功能,对疾病易感,严重影响患者生活质量[28]。血红蛋白、球蛋白、白蛋白、血清总蛋白为评估机体营养状态重要指标,本研究通过检测上述指标评价患者营养状态,结果显示观察组治疗后血红蛋白、球蛋白、白蛋白、血清总蛋白水平均高于对照组,充分说明对老年痴呆伴吞咽障碍患者予以舌三针联合吞咽实时电刺激治疗,有助于改善患者营养状态。原因在于舌三针联合吞咽实时电刺激治疗,可改善吞咽协调,增加口腔及颈部肌肉协调性,避免舌、颈及咽肌肉萎缩,有效缓解患者吞咽功能,同时延缓吞咽相关肌群衰减速度,保障患者营养。此外,观察组治疗后 SWAL-QOL评分高于对照组,充分说明采用舌三针联合吞咽实时电刺激治疗,可有效提高老年痴呆伴吞咽障碍患者生活质量。

综上所述,舌三针联合吞咽实时电刺激治疗老年痴呆伴吞咽障碍患者,可提高舌骨上移、下移度,改善吞咽功能及营养状态,效果更为显著,且患者生活质量较高,值得临床应用。但本研究收集病例多为洼田饮水试验评价Ⅲ～Ⅴ级,Ⅴ级病例较少,还需临床扩大样本量,注意均匀涵盖老年痴呆伴不同程度吞咽障碍患者,作进一步研究。