益气通络刺法对气虚血瘀型慢性心力衰竭患者心功能及血清NT-proBNP、炎症因子的影响

张玉焕,刘薇,李争

(唐山市中医医院,唐山 063000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是以胸闷气短、乏力、心悸、喘息为主要表现的临床综合征。CHF的发病与心脏心肌纤维变性导致的心室重建密切相关[1-3]。患者临床症状迁延不愈,严重影响患者心理状态和生理功能,其生活质量明显下降。西医治疗是以改善心肌肌力、改善心脏前后负荷为主,主要为营养心肌药物、正性肌力药及利尿剂[4-5]。《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空”，内经将玄府定义为汗孔，为狭义玄府。刘完素在《素问玄机原病式》中认定玄府为气液运行的腠理与门户,为广义玄府。心脏气血运行的腠理与门户称为“心玄府”。心玄府功能障碍与现代医学心肌微循环障碍相吻合,心玄府闭塞导致心脏气血运行门户受阻,气血无法濡养心肌,进一步导致心脏功能失常。中医学认为气虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机[6-8]。心力衰竭被认为因为气不足无力营养心肌,导致心玄府闭塞。心玄府闭塞导致经脉血流不畅,瘀血内阻。治疗关键是通过益气通络恢复心玄府功能,心玄府功能正常则心脏功能正常。益气升阳通络法可以改善气虚血瘀导致的临床症状,可以改善 CHF患者的心脏功能[9]。本研究采用基于玄府理论益气通络刺法联合西药治疗气虚血瘀型CHF 35例,并与单纯西药治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年12月唐山市中医医院心血管科住院及门诊患者70例,采用简单数字表法随机分为对照组和观察组,每组 35例。对照组中男 19例,女 16例;年龄 49～71岁,平均(62±10)岁;病程2～10年,平均(6.13±1.12)年;心功能分级Ⅱ级 16例,Ⅲ级 19例;冠心病 20例,高血压 10例,肺源型 5例;合并血脂异常15例,心律失常12例,高血压病15例,糖尿病5例。观察组中男20例,女15例;年龄50～72岁,平均(63±10)岁;病程 3～11年,平均(6.32±1.13)年;心功能分级Ⅱ级17例,Ⅲ级18例;冠心病21例,高血压11例,肺源型3例;合并血脂异常15例,心律失常12例,高血压病15例,糖尿病4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[10]中CHF的诊断标准,根据症状、体征及既往史;心脏彩超 EF＜50%,或者 B型尿钠肽(brainnatriuretic peptide, BNP)＞500 ng/dL。心功能分级依据美国纽约心脏病学会(NYHA)标准[11]。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制定气虚血瘀证的诊断标准。主症为胸胁作痛,心悸气短,颈部青筋暴露,下肢浮肿,舌质紫暗或有瘀点,脉涩;次症为面色晦暗,唇甲青紫,乏力。

1.3 纳入标准

①符合 CHF西医诊断标准及中医辨证标准;②心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级;③年龄20～75岁;④患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①急性心力衰竭、扩张性心肌病、缩窄性心包炎、瓣膜性心脏病;②合并严重心律失常、大量心包积液,合并肾功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭患者;③合并精神疾病、严重血液疾病者;④存在智力障碍无法交流者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服螺内酯片(北京中新药业股份有限公司,国药准字H10910011),每次20 mg,每日1次;口服盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司,国药准字H20000292),每次20 mg,每日1次;口服富马酸比索洛尔片(成都苑东药业有限公司,国药准字 H20083008),每次10 mg,每日1次;地高辛片(杭州民生药业有限公司,国药准字H133021657),每次0.5 mg,每日1次。共治疗6周。

2.2 观察组

在对照组基础上接受基于玄府理论的益气通络刺法。取神道、膻中、内关(双)、通里(双)、心俞(双)、风门(双)。嘱患者取侧卧位,医者用75%乙醇棉球对所刺腧穴进行消毒,针具选用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针。膻中穴沿着任脉向上平刺10～15 mm;神道穴沿着督脉向上斜刺10～15 mm;心俞、风门穴沿着膀胱经向上斜刺10～15 mm;内关直刺5 mm;通里直刺10 mm;神道、心俞、膻中选择烧山火补法,内关、风门、通里选择透天凉泻法。每日治疗1次,连续治疗5次,周末休息,共治疗6周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Lee氏心衰评分

根据胸片、肺部啰音、浮肿、呼吸困难、肝大、颈静脉6个项目的严重程度,由轻到重分别计1分、2分、3分、4分。

3.1.2 运动耐量评估

治疗前后各评价1次6 min步行试验(6 MWT)。

3.1.3 心脏彩超检查

治疗前后进行心脏彩超检查,观察指标为左室射血分数(EF)、左室心肌质量指数(LVMI)、室间隔厚度(IVST)、左室收缩末期内径(LVEDs)、左室舒张末期内径(LVEDd)。

3.1.4 检测N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)

采用放射免疫法检测 NT-proBNP,试剂盒(上海江莱生物公司,批号分别为NT20171012)。酶联免疫吸附试验测定白细胞介素 6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,免疫投射比浊法测定超敏 C反应蛋白(Hs-CRP)。

3.2 疗效标准

心功能疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制定。

显效:心功能达到Ⅰ级或提高2级者。

有效:心功能提高1级,但不足2级者。

无效:心功能分级无变化者。

恶化:心功能恶化1级或1级以上者。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP水平比较

两组治疗后Lee氏心衰评分、血清NT-proBNP水平明显降低,6 min步行距离明显升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗后Lee氏心衰评分、血清NT-proBNP水平均低于对照组,6 min步行距离明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP水平比较 (±s)

表1 两组治疗前后Lee氏心衰评分、6 min步行距离、血清NT-proBNP水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Lee氏心衰评分(分) 6 min步行距离(m) 血清NT-proBNP(ng/L)观察组 35 治疗前 12.71±2.60 249.63±68.76 3887.53±769.63治疗后 5.71±1.541)2) 451.13±82.531)2) 2356.44±609.241)2)对照组 35 治疗前 12.62±2.34 250.43±69.53 3890.21±770.11治疗后 7.75±1.741) 369.63±65.531) 3199.13±633.331)

3.4.2 两组治疗前后超声心动图检查情况比较

两组治疗后LVEDs、LVEDd、IVST、LVMI明显降低,EF明显升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗后LVEDs、LVEDd、IVST、LVMI均低于对照组,EF明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后超声心动图检查情况比较 (±s)

表2 两组治疗前后超声心动图检查情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 EF(%) LVEDs(mm) LVEDd(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2)观察组 35 治疗前 35.93±6.85 46.63±5.96 65.66±6.97 10.43±1.07 179.96±22.87治疗后 47.35±7.211)2) 37.23±4.241)2) 54.75±6.551)2) 9.38±0.831)2) 134.64±19.231)2)对照组 35 治疗前 36.04±6.66 45.95±5.95 66.02±6.55 10.46±1.17 180.16±23.84治疗后 40.85±6.731) 41.03±5.221) 60.17±6.551) 9.94±0.951) 160.79±20.141)

3.4.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

两组治疗后血清炎症因子水平(Hs-CRP、TNF-α、IL-6)明显降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后血清炎症因子水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Hs-CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-6(ng/L)观察组 35 治疗前 45.53±6.14 205.43±21.14 15.22±2.21治疗后 18.54±3.851)2) 90.33±0.651)2) 8.21±1.111)2)对照组 35 治疗前 44.54±6.12 203.53±20.44 14.98±2.33治疗后 30.05±5.941) 130.95±0.9031) 11.13±1.471)

3.4.4 两组心功能疗效比较

观察组心功能疗效总有效率为 91.4%,对照组为74.2%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组心功能疗效比较 [例(%)]

4 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末期表现和主要的死亡原因。虽然心室重构是慢性心衰的主要发病机制,但是各种体液因子、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统在CHF发病过程起着重要作用[12]。血清炎症因子(Hs-CRP、TNF-α、IL-6)可以加重心肌损伤及心功能恶化,心肌损伤及心功能恶化又激活炎症因子分分泌[13]。炎症因子的激活加重了心肌损伤,严重影响心室重塑。NT-proBNP是评价心功能的重要指标。本研究以血清炎症因子、NT-proBNP为观察指标,从微观角度证实升阳益气通络法的有效性。心脏彩超各项指标可以从宏观角度评价心脏各腔的收缩及舒张功能,本研究从宏观的心脏彩超、Lee氏心衰评分、6 min步行距离,微观的血清炎症因子、NT-proBNP评价心功能,体现了本研究的整体观念。本研究结果显示,治疗后观察组心功能疗效总有效率为 91.4%,明显高于对照组的74.2%。观察组治疗后Lee氏心衰评分、血清 NT-proBNP、血清炎症因子均低于对照组,6 min步行距离高于对照组;观察组治疗后心脏彩超指标中左室射血分数(EF)高于对照组,心脏彩超指标中除 EF,其他指标均低于对照组。

正性肌力药、利尿剂、β受体阻滞剂及ACEI在改善 CHF患者临床症状是有效的[14],虽然可以缓解临床症状,但是并未降低病死率[15]。采用中西医结合治疗,可以优势互补。不但可以减低西药的不良反应,而且可以增强治疗效果,本研究是采用益气通络刺法联合西药治疗 CHF。益气通络可以选择中草药和针刺两种方法,益气通络中草药多以补气药联合活血药药为主,其治疗CHF，可以明显缓解患者临床症状,改善心功能。益气活络刺法兼有补泻兼施功效，作用人体有效腧穴,可以明显改善心脏气血的运行。

益气通络刺法选择腧穴为神道、膻中、心俞、内关、通里、风门。神道和膻中具有益心气、温心阳功效。心俞引诸穴补益的阳气归于心。内关、通里具有通络作用,可以防止补益太过。风门属足太阳膀胱经,督脉、足太阳之会,具有益气固表作用,可以恢复心玄府的功能。神道穴是联系心脏阳气与督脉阳气的枢纽,是贯通督脉与心脏的腧穴。现有研究显示艾灸神道穴可以温通督脉与心脏阳气,可以缓解冠心病心绞痛症状,改善心功能[16-18]。现有研究显示针刺心俞穴可以缓解CHF患者的临床症状,降低炎症因子水平,改善心功能[19]。膻中为气会,为心包募穴。现代研究显示针刺膻中穴可以改善模型兔子心肌缺血状态,改善心脏收缩功能[20]。通里是手少阴心经的络穴,内关为手厥阴心包经络穴,两穴具有通络理气止痛功效。现代研究显示针刺内关、通里穴可以缓解心绞痛的发作次数,降低血清炎症细胞因子水平[21]。

综上所述,基于玄府理论益气通络刺法联合西药治疗可以明显改善气虚血瘀型 CHF患者心脏功能;对血清NT-proBNP及炎症指标有明显的调节作用。需要进一步研究其作用机制。