温通针法治疗阳虚血瘀型稳定型心绞痛疗效观察

叶一林,杨原芳,林良才,朱俐娜

(广州中医药大学针灸康复临床医学院,广州 510405)

冠心病稳定型心绞痛为心内科发病率较高的疾病,是冠状动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)使血管狭窄、堵塞或冠状动脉痉挛引起冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要,导致短暂的心肌供氧与需氧间的不平衡而发生心绞痛的一类疾病,属中医学“胸痹心痛病”“卒心痛”范畴。近年来,本病的发病率逐年升高,已成为威胁人类健康的主要疾病之一[1-2],若未经及时治疗,约 35%稳定型心绞痛患者可转变为急性心肌梗死,甚至危及生命[3]。西医治疗上需多种药物联合应用,而不间断口服多种药物所带来的诸多不便使患者的生活质量明显下降,且对疾病预后的担忧往往使患者精神、心理承受巨大的压力[4],因此为稳定型心绞痛患者寻求中医适宜技术的辅助疗法必将成为临床研究的热点。近年对冠心病与体质相关性研究证实,阳虚体质是冠心病好发的偏颇体质之一[5-6],体质学说认为体质是疾病产生的“活性载体”,在疾病某一证型产生中起导向作用,阳虚血瘀证的形成与阳虚体质密切相关[7],故本试验对采用温通针法调理阳虚体质配合西药治疗与单纯西药治疗进行数据记录、分析及疗效对比。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源于2018年3月至2019年4月深圳市宝安中医院心血管科就诊的阳虚体质且辨证为阳虚血瘀证的稳定型心绞痛患者,共116例,按随机数字表法分为治疗组、对照组,每组58例。治疗组中男35例,女23例;年龄42～74岁,平均(67±6)岁;病程最短3个月,最长13年,平均病程(3.01±1.33)年。对照组中男37例,女21例;年龄43～75岁,平均(67±7)岁;病程最短3.5个月,最长12年,平均病程(3.13±1.26)年。两组患者性别、年龄、病程、心绞痛分级构成比比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会心血管病学分会 2007年颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[8]中的诊断标准。①症状为劳累后诱发心绞痛,部位在胸骨后或左前胸,范围常不局限,疼痛呈压榨感、紧缩感、憋闷等,可放射至下颌部、上腹部、肩背部、左臂内侧等,每次持续时间＜10 min,休息即可缓解,或仅诉为胸部不适及乏力、气短等症;②体征为心绞痛不发作时体格检查无明显异常,发作时可见心率增快、血压増高,或可出现第三、第四心音奔马律;③静息状态下心电图正常,胸痛发作时可为ST-T段异常或T波倒置,病情缓解后恢复;④运动平板试验阳性;⑤冠脉造影或冠脉CTA提示至少1支主要血管狭窄≥50%。符合①、②以及③、④、⑤中任意一条即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则》[9]中阳虚血瘀证的标准,主症为胸痛,胸闷,心悸,畏寒肢冷。次症为神疲乏力,气短,气喘,头晕目眩,咽干,唇甲青紫,面部浮肿,尿少,腹胀,舌红,伴有瘀斑、瘀点或齿印,脉细数、沉涩或结代。具备上述主症,1项或以上次症,舌象、脉象符合即确诊为阳虚血瘀证。

1.2.3 中医体质评定标准

参照《中医体质学》[10]中阳虚体质的体质分型。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 35～80岁;③加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级在Ⅰ～Ⅲ级;④近3个月内心绞痛的发作次数、程度、性质、诱发因素等无明显改变;⑤患者自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者;②合并严重心律失常、急性冠脉综合征、心脏瓣膜疾病、心肺功能不全等其他严重心脏合并症;③合并难控制性糖尿病、精神疾患及血液系统、肝肾损伤等疾病不能耐受治疗;④过去3个月内因心血管疾病曾行针灸相关治疗。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

依据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[8]中心绞痛的治疗,包括抗血小板聚集,调脂稳定斑块,控制心率等冠心病二级预防。具体包括口服阿司匹林肠溶片 100 mg,每日 1次;口服阿托伐他汀钙片 20 mg,每日 1次,睡前服;口服琥珀酸美托洛尔片缓释片47.5 mg,每日1次;口服麝香保心丸45 mg,每日3次。硝酸甘油片0.25 mg,必要时舌下含服。

2.2 治疗组

在常规药物治疗基础上,采用温通针法[11-12]。主穴取双侧内关、涌泉穴;配穴取双侧膈俞、心俞穴。选用0.25 mm×40 mm针灸针,患者取俯卧位,医者左手拇指或食指切按穴位,右手将针刺入穴内得气后,左手加重压力,右手拇指用力向前捻转 9次,使针下沉紧,针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提 9次,拇指再向前连续捻转9次,针尖顶着有感应的部位推努守气,使针下继续沉紧,同时押手施以关闭法,以促使针感传至病所,产生热感,守气1 min,留针30 min后,缓慢出针,按压针孔。内关、涌泉穴从上往下实施郑氏的温通针法操作,使得温热感能够感传到肢体的末端,以达到温经通络的作用。膈俞、心俞穴针尖朝向脊柱侧平刺,膈俞穴施以捻转泻法,心俞穴施以捻转补法。所有穴位均留针30 min。每日治疗1次,1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.3 对照组

仅采用西药治疗,不应用针灸。疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 心绞痛发作情况

对两组患者心绞痛的每日发作次数及持续时间进行统计对比。

3.1.2 VAS疼痛评分

疼痛程度共分0～10分,0分代表无痛,10分代表最严重的疼痛,患者治疗前后根据自身疼痛程度进行评分,并记录评分结果。

3.1.3 中医症候积分

观察两组患者治疗前后胸痛、胸闷、心悸、畏寒怕冷4个症状,每个症状按严重程度分为0、1、2、3分,计算4个症状的积分之和。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9］评价标准。

痊愈:症状、体征明显改善,中医症候积分减少≥90%。

显效:症状、体征改善,症候积分减少≥70%。

有效:症状、体征好转,症候积分减少≥30%。

无效:症状、体征无明显改善或加重,症候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较用u检验;方差不齐时采用t’检验。计数资料用率表示,比较采用卡方检验。若为单向有序分类变量用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组心绞痛发作情况比较

两组治疗前心绞痛发作次数及持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后心绞痛发作次数及持续时间均有所下降(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组心绞痛发作情况比较 (±s)

表1 两组心绞痛发作情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间治疗组 58 治疗前治疗后对照组 58 治疗前治疗后发作次数(次/d) 持续时间(min) 2.35±0.41 4.78±0.63 0.89±0.371)2) 0.96±0.401)2) 2.43±0.38 4.65±0.68 1.54±0.111) 1.67±0.441)

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 58 5.53±0.42 1.91±0.281)2)对照组 58 5.61±0.35 2.42±0.331)

3.4.3 两组治疗前后中医症候积分比较

两组治疗前胸痛、胸闷、心悸、畏寒怕冷4项主要中医症候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后4项主要中医症候积分均较治疗前下降(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医症候积分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后中医症候积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 胸痛 胸闷 心悸 畏寒怕冷治疗组 58 治疗前 3.77±0.54 4.25±0.76 3.52±0.24 2.97±0.53治疗后 1.36±0.391)2) 1.94±0.571)2) 1.27±0.131)2) 0.66±0.041)2)对照组 58 治疗前 3.81±0.49 4.17±0.83 3.64±0.15 2.95±0.62治疗后 2.53±0.411) 2.87±0.391) 2.19±0.501) 1.91±0.131)

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗过程中两组均无失访。治疗组总有效率为87.9%,高于对照组的 70.7%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

4 讨论

稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛,是慢性心肌缺血综合征(chronic ischemic syndrome, CIS)中的一种,属中医学“胸痹心痛病”“卒心痛”范畴。其形成的确切病因尚不明确,现代医学普遍认为其发病机制与血清脂质代谢异常、血管内皮功能紊乱、炎症反应、血小板活化等因素密切相关[13-14]。西医治疗上需多种药物联合应用,如β受体阻滞剂、ACEI类、硝酸酯类、抗血小板聚集类、调脂类等,多药联用引起的不良反应较多,如皮下及牙龈出血、胃肠功能受损、肝肾功能损伤、肌酶升高等[15-16],若患者配合度差、药物疗效欠佳,冠脉继续狭窄时则需要血运重建,如经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)或冠状动脉旁路移植术(CABG术)。

近年诸多冠心病与体质相关性研究指出与冠心病密切相关的体质类型包括气虚质、痰湿质、血瘀质、阳虚质,其中以虚寒症状为主的阳虚体质患者是冠心病的好发人群[17-18],早在《金匮要略》就提出胸痹心痛病的病因病机为阳气不足,阴寒邪气所乘,即“阳微阴弦”,这也着重强调了冠心病“阳微”的体质特点。中医体质学说指出体质偏颇决定疾病的发生与转归,在疾病证型中起导向作用,阳虚体质患者体内阴寒偏盛,寒性凝滞加之阳虚不能温煦,则心脉瘀阻,不通则痛,而成胸痹。故冠心病不稳定型心绞痛的病理本质为本虚标实,阳虚血瘀证实则是以阳虚为本,血瘀为标,发病的诱因是患者的阳虚体质,正如《太平圣惠方》所言“夫心背彻痛者,由人脏腑虚寒弱,肾气不足,积冷之气,上攻于心……其心痛不可忍,故曰心背彻痛也”。故治当以“温肾助阳,化瘀通络”为法,本试验采用温通针法调理患者的阳虚体质,改善患者胸闷痛、畏寒怕冷症状,以达到辅助西药改善患者症状、减慢疾病进展的目的。

温通针法是郑魁山教授根据自己数年针灸临床实践,结合传统针刺手法而独创的家传手法,是针灸治病的特色疗法之一。温通针法要求医者针刺时需心神、手合一,通过推弩守气以激发经气使气至病所,鼓动精气,产生与“烧山火”手法、温针灸、艾灸相似的温热效应,达到补泻兼施、温阳散寒、行气活血、扶正驱邪的作用[7,19]。所谓温通针法,针法中的“温”“通”即是针法的精髓,“温”即温煦,可振奋阳气而调理患者阳虚体质,改善阳虚症状;“通”即通行,可达到行气活血通络的作用;温通结合,补虚泻实,治疗本病方可奏效。本试验针刺选穴以心经、肾经的穴位为主穴,内关穴为心经郄穴,又为八脉交会穴,通阴维脉,《难经·二十九难》中有言“阴维维于阴……阴维为病苦心痛。”为治疗心血管疾病首选穴位,且近年多项临床研究表明针刺内关穴可有效激活氧自由基清除系统,增加过氧化物分解酶GSH-Px的含量,减少过氧化产物MDA,起到保护心肌细胞的作用[20-21]。涌泉穴为足少阴肾经井穴,《黄帝内经》有“阳受气于四末”之说,即井穴为阳气聚集之处,《灵枢·经脉》指出“肾足少阴之脉……,其支者从肺出,络心、注胸中”。本试验用温通针法刺之针下产生热感,可温煦肾阳、补益心阳,可调理阳虚体质,治疗阳虚引起的心绞痛。膈俞穴为八会穴之血会穴,具有补血活血作用,但以活血化瘀作用尤为显著[22],现代研究表明,针刺膈俞可调节失衡的前列环素-血栓素 A2系统(PGI2-TXA2系统),使血浆中 6-Keto-PGF1α/TXB2的比值上升,达到降低血液黏度的目的[23-24],针刺此穴时用泻法,可有效减轻心绞痛程度,缩短心绞痛持续时间,正如《针灸逢源》中言:“膈俞穴治诸血证及胸胁痛”。心俞穴为心之背俞穴,是冠心病患者最常见的阳性反应点[25],《针灸甲乙经》关于膈俞穴主治有“寒热心痛,循循然,与背相引而痛”的记载,针刺用补法,可补益心气,调理心经气血,正所谓“气血得调,疼痛乃止”。以上4穴同用,以调理患者阳虚体质为主,活血行气为辅,可以达到辅助西药改善症状、延缓疾病进程、预防急性冠脉综合征的目的。

综上所述,在常规西药治疗基础上采用温通针法对稳定性心绞痛临床症状的改善情况优于单独应用西药,且温通针法可调理患者的阳虚体质,从根本上有效减缓甚至杜绝阳虚血瘀证的进展,体现了“既病防变”的中医学思想,为针灸防治冠心病提供临床依据。