经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用及对分娩结局的影响

和静,王华,张瑞红

(河北省保定市第四中心医院,保定 072350)

产妇在分娩时的剧烈生理疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应,使产妇交感神经兴奋增加,发生血管收缩,胎盘血流减少,从而使产程延长、出现酸中毒等,严重者甚至出现子宫动脉收缩性胎儿窘迫。同时强烈的生理疼痛还会造成产妇出现心理上的惧怕感,严重威胁到了产妇和胎儿的生命安全[1-2]。目前临床上为减少分娩时的生理疼痛和心理恐惧,多采用无痛分娩,常采用的方法为硬膜外阻滞。它的作用机制为通过镇痛类药物阻断神经冲动的传导而起到镇痛作用,虽然该方式的临床疗效得到了广泛认可,但也存在一些争议,如大量的阿片类镇痛药物会影响产妇的子宫收缩力、造成产妇产后大出血等[3-4]。针灸在我国用于镇痛的历史悠久,且随着中医的发展,经皮穴位电刺激在无痛分娩的应用上也取得了突破性进展,经皮穴位电刺激是将电极作用于机体相应穴位,用特定频率的脉冲刺激穴位,通过提高机体疼痛阈值而达到镇痛的目的。该方式能有效缓解分娩疼痛且无用药不良反应[5-6]。因此本文旨在观察经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用及对分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2018年12月在保定市第四中心医院 200例阴道试产的一胎产妇作为研究对象,按照随机数表法将其分成对照组和观察组,每组 100例。两组患者各项基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。本研究符合保定市第四中心医院医学伦理委员会的相关规定,并获批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①阴道试产的一胎产妇;②年龄范围 18～35岁;③配合研究可追踪随访。

1.3 排除标准

①非初产产妇;②合并严重肝肾功能不全者;③合并精神疾病、肿瘤患者;④阴道试产禁忌证患者。

1.4 方法

所有产妇均进行血压、血氧饱和度、心电图及胎心等常规监测。

1.4.1 对照组

采用硬膜外阻滞麻醉。产妇宫口扩张3 cm时,建立静脉通道,在 L3-4硬膜外穿刺置管,给予1%利多卡因(国药准字H32023420,规格5 mL:50 mg,成都倍特药业有限公司)5 mL,待确认导管位置安装合适且无药物注入蛛网膜下腔后,给予负荷剂量 0.1%罗哌卡因(国药准字H20103552,规格10 mL:20 mg,宜昌人福药业有限责任公司)和 2 μg/mL芬太尼(国药准字 H20030200,规格5 mg,宜昌人福药业有限责任公司)。20 min后自控镇痛泵给予持续剂量为6 mL,锁定时间30 min。

1.4.2 观察组

在进行常规监护的同时行穴位电刺激,在合谷和三阴交穴处进行电刺激。刺激频率为每6 s为1周期,以2 Hz与100 Hz交替刺激各3 s,刺激强度为15～30 mA。每小时进行1次,每次30 min。待产妇宫口扩张3 cm时,建立静脉通道,行硬膜外阻滞麻醉。

1.5 观察指标

①记录两组产妇分娩方式(自然分娩、阴道助产、剖宫产)和产程时间。②记录两组产妇产后出血的情况。③记录两组产妇镇痛前及宫口开2 cm、4 cm、6 cm和宫口全开时的视觉模拟量表(VAS)疼痛评分。其中7～10分表示患者有强烈的疼痛感且难以忍受;4～6分表示患者有较强的疼痛感并影响睡眠,但患者尚能忍受;3分以下表示患者有轻微的疼痛且仍忍耐;0分表示患者无疼痛感。④记录两组产妇镇痛前和镇痛1 h、2 h后血清中β-内腓肽水平。于清晨空腹采患者静脉血 5 mL,离心半径15 cm,转速4000 r/min,离心10 min,取血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定β-内腓肽的含量(试剂盒来自美国德灵)。⑤记录两组新生儿动脉血气指标和出生1 min后的Apgar评分,用血气分析仪(ABL80,雷度米特医疗设备有限公司)测定动脉血气指标,包括pH值、氧分压、乳酸和CO2分压,用其中Apgar评分包括应激反应、脉搏、呼吸、肌张力和肤色。满分为10分,7～10分表示新生儿正常, 4～6分表示新生儿有轻度窒息,0～4分表示新生儿有重度窒息。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇平均产程和分娩方式比较

观察组产妇的平均产程时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组自然分娩和助产人数明显低于对照组(P＜0.05),对照组的剖宫产率明显高于观察组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组产妇分娩时间和分娩方式比较

2.2 两组产妇产后出血情况比较

观察组产妇的产后2 h出血量和总出血量明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。且观察组患者的产后大出血人数明显低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组产妇产后出血情况比较

2.3 两组产妇VAS评分比较

两组镇痛前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组镇痛后VAS评分均明显下降,且观察组VAS评分明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组产妇VAS评分比较 (±s,分)

表4 两组产妇VAS评分比较 (±s,分)

组别 例数 镇痛前 宫口开2 cm 宫口开4 cm 宫口开6 cm 宫口全开观察组 100 6.21±0.92 5.31±0.84 4.66±0.71 3.47±0.54 2.54±0.47对照组 100 6.40±0.89 5.89±0.81 4.99±0.74 3.79±0.61 3.05±0.55 t值 - 1.484 4.970 3.218 3.928 7.049 P值 - 0.139 0.000 0.002 0.000 0.000

2.4 两组产妇血清β-内啡肽水平比较

两组镇痛前血清 β-内啡肽水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组镇痛后血清 β-内啡肽水平明显升高,且观察组明显高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

2.5 两组新生儿动脉血气指标和Apgar评分比较

两组新生儿动脉血气指标和出生 1 min后的Apgar值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表5 两组产妇血清β-内啡肽水平比较 (±s,ng/mL)

表5 两组产妇血清β-内啡肽水平比较 (±s,ng/mL)

组别 例数 镇痛前 镇痛后1 h 镇痛后2 h观察组 100 1402.35±383.67 1631.48±379.64 1689.76±364.84对照组 100 1398.64±376.84 1457.25±354.78 1470.47±375.42 t值 - 0.069 3.353 4.189 P值 - 0.945 0.001 0.000

表6 两组新生儿动脉血气指标和Apgar评分比较 (±s)

表6 两组新生儿动脉血气指标和Apgar评分比较 (±s)

组别 例数 pH值 氧分压(mmHg) 乳酸(mmol/L) CO2分压(mmHg) Apgar评分(分)观察组 100 7.26±0.75 30.26±12.54 3.65±1.37 43.86±8.69 9.87±0.65对照组 100 7.28±0.81 30.51±13.05 3.95±1.57 44.03±9.63 9.74±0.75 t值 - 0.097 0.074 0.768 0.070 0.698 P值 - 0.923 0.942 0.446 0.945 0.488

3 讨论

无痛分娩在产科一直是临床医师研究的重点课题,分娩过程中出现的剧烈疼痛会增加产妇的躯体疼痛,还会造成强大的心理负担,增加不良分娩结局和产后并发症的发生率。因此选择合理的镇痛方式对减少不良分娩结局有着十分重要的意义[7-8]。目前临床上常采用硬膜外注射麻醉药来阻滞神经冲动的传导以达到镇痛的目的。随着中医学的发展,穴位电刺激在提高机体疼痛阈值、促进镇痛物质的释放上有独特的临床优势[9-10]。因此本文探讨经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞对产妇分娩结局、产程时长、产后出血量、VAS疼痛评分和血清β-内啡肽水平的影响。

分娩时的疼痛是通过神经传导促进肾上腺素等激素的分泌,从而导致子宫收缩、宫颈扩张,推进产程顺利进展。但过度的疼痛会引起产妇电解质紊乱、心脏负荷等不良反应,使产程延长,影响分娩结局[11-12]。研究表明经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞治疗产妇的剖宫产率和平均产程时长均明显低于单纯硬膜外阻滞。这与两种镇痛方式的作用机制有密切的关系,硬膜外阻滞是通过阿片类镇痛药物阻滞痛觉感受的传导,虽然镇痛作用强大,但由于该方式麻醉平面较高,交感神经的阻滞可能会影响正常的子宫收缩,并且通过降低中枢神经的反馈性作用影响内源性催产素的正常释放,从而增加产程时间,严重者影响分娩结局,使剖宫产率大大增加[13-14]。经皮穴位电刺激的作用机制比较复杂,其主要是通过刺激脊髓,促进脑啡肽和强啡肽的大量释放,抑制脊髓丘脑束,从而使疼痛信号的向上传导得到抑制。因此观察组经皮穴位电刺激的应用可以在一定程度上减少阿片类镇痛药物的使用,还能促进产程的进展。产后大出血严重威胁了产妇的生命健康[15-16]。研究表明观察组产后2 h出血量、总出血量和产后大出血人数明显低于对照组。这是由于产妇在娩出胎盘之后,胎盘和子宫的剥离面上会留下很多血窦,硬膜外阻滞引起的宫缩乏力有可能造成这些血窦成为开放性的血窦,从而使身体内的血液顺着这些开放的血窦大量涌出,造成产后大出血。而经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞可有效降低麻醉药的使用量,降低产后大出血的发生率。

本研究结果显示,观察组患者镇痛后的血清β-内啡肽水平明显高于对照组,这是由于经皮穴位电刺激不仅可以阻滞疼痛信号的传导,还能通过刺激垂体和下丘脑,加速β-内啡肽等镇痛物质的释放。β-内啡肽是一种内源性镇痛物质,具有极强的镇痛作用[17-18]。合谷穴的刺激可有效调节子宫平滑肌,减轻产妇疼痛。三阴交的刺激可兴奋脊髓中枢、行血补气,帮助产妇加强子宫收缩,推进产程进展[19-20]。研究结果亦证实,镇痛后的两组患者VAS评分均明显下降,但观察组VAS评分明显低于对照组。以上结果表明经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞可通过加快血清镇痛物质的释放进一步减轻产妇的疼痛。这也是临床上经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞可降低麻醉药物使用量的主要原因。新生儿的安全性试验显示,两组新生儿的动脉血气指标和出生1 min后的Apgar值相比较,均无统计学差异。表明两种镇痛方式对新生儿安全性均较高,均无不良反应。本研究仍存在不足之处,所纳入对象仅限于头胎产妇,对经产妇的影响需要进一步研究。

综上所述,经皮穴位电刺激联合硬膜外阻滞有助于产妇缩短产程、降低剖宫产率,减少产后大出血的发生率,提高血清β-内腓肽水平并减少VAS疼痛评分,且安全性较高。