鼻内镜经口腺样体切除术治疗儿童鼾症的效果＊

宋 鑫，晋 舒

儿童鼾症又称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （obstructive sleep apnea syndrome breathing，OSAS），其主要临床体征为单纯性腺样体肥大或腺样体和扁桃体肥大，导致患儿睡眠过程中频繁发生上呼吸道阻塞现象，扰乱其正常通气和睡眠结构［1］。如果得不到及时治疗将影响颌面发育，引起记忆力下降、鼻塞、注意力不集中、白天打瞌睡等［2］。外科手术是治疗儿童OSAS的一种较为有效方法，传统手术方法为扁桃体切除术和腺样体刮除术，但对术腔暴露不足、术后腺样体组织残留较多者效果不佳。笔者所在医院采用鼻内镜经口腺样体切除术治疗小儿OSAS，整体效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所在医院2017年2月—2018年2月收治的OSAS患儿52例为观察组，采用鼻内镜经口腺样体切除术治疗；2016年1月—2017年1月收治的OSAS患儿50例为对照组，采用传统手术治疗。观察组中男32例，女20例；年龄4~13岁，平均（6.5±3.5）岁；病程0.6~5.5年，平均（3.2±0.6）年。对照组中男30例，女20例；年龄4~14岁，平均（6.6±3.2）岁；病程0.5~5.2年，平均（3.4±0.7）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受扁桃体切除术和腺样体刮匙行腺样体刮除术治疗，患儿采取气管插管全身麻醉，以开口器将患儿口咽部固定，以常规术式摘除患儿的扁桃体组织，常规实施腺样体刮除手术。

1.2.2 观察组 患儿采取气管插管全身麻醉，放置开口器将患儿口咽部固定，经双侧前鼻孔插入两根导尿管，一端留于前鼻孔，另一端从口腔拉出，拉起悬雍垂及软腭，在70°鼻内镜显露鼻咽腔，充分暴露鼻咽部和腺样体，以弯头吸引器将腺样体表面脓性分泌物吸尽，在内镜监视下采用史塞克动力系统切除腺样体组织，术后送病理检查。

1.2.3 术后处理 术后两组患儿均加强漱口，给予常规抗生素抗感染治疗，术后2周内以流质饮食为主。

1.3 观察指标（1）记录两组手术时间、术中出血量、住院时间等。（2）术后7 d进行疗效评价，分为治愈、有效和无效3种，有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。评价标准：鼻内镜检查周围组织恢复良好，无腺样体残留，无损伤为治愈标准；鼻内镜检查腺样体部分残留，符合临床症状好转标准；鼻内镜检查腺样体大部分残留，症状无改善为无效标准。（3）随访：两组术后随访12个月，记录患儿术后鼻漏、鼻塞、听力、注意力情况、睡眠打鼾和腺样体残留情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0进行分析数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示并行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组术中出血量和住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（±s）

表1两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（±s）

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2.2 两组临床疗效比较观察组和对照组总有效率分别为92.31%和78.00%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.638，P<0.05）。见表2。

表2两组临床疗效比较

2.3 两组临床症状、体征比较观察组52例中，鼻塞46例（88.46%），鼻漏45例（86.54%），打鼾47例（90.38%），听力49例（94.23%），注意力44例（84.62%），腺样体残体50例（96.15%）。对照组50例中，鼻塞35例（70.00%），鼻漏36例（72.00%），打鼾38例（76.00%），听力32例（64.00%），注意力30例（60.00%），腺样体残体31例（62.00%）。术后1年随访观察组鼻漏、鼻塞、听力、注意力情况、睡眠打鼾和腺样体残体改善率均显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

儿童OSAS的危害大，不但可以导致儿童生长停滞，抵抗力降低，心肺功能异常、面容畸形，而且可导致学习成绩下降。儿童在晚上睡眠的过程中打鼾，情况严重者睡眠被频繁中断，休息不好，导致白天精神恍惚，食欲下降，导致摄入的食物热量不足，时间一长，生长发育就会受到影响，身高、体重都会低于同龄的正常孩子［3，4］。儿童OSAS会导致身体抵抗力下降，易患慢性呼吸以及处在呼吸困难的状况，还会增加患鸡胸、漏斗胸，甚至肺源性心脏病的危险，有些患者还表现为眼球突出［5］。另外，有专家认为，有OSAS的患儿会在睡眠期间出现酸中毒现象，这也会影响生长发育［6］。儿童OSAS很有可能伴发耳鼻咽喉科以及扁桃体疾病，打鼾时因为呼吸不畅和呼吸暂停而导致缺氧，会造成身体发生低氧血症和高碳酸血症，会使肺动脉和全身动脉压力过高，加重心脏负担，影响身体发育和学习，还会引发颌骨畸形、颅面骨发育异常等疾病［7，8］。

腺样体是咽淋巴结内环正常的组织，位于鼻咽顶壁后壁中线处，正常情况下儿童在6~7岁发育至最大，而后随着年龄的增长腺样体逐渐萎缩，至成人时基本消失［9］。多种因素可导致腺样体异常肥大，压迫组织和神经，研究证实，腺样体及扁桃体肥大是儿童OSAS发生的常见病因之一［10，11］。传统治疗腺样体及扁桃体肥大的手术方法是扁桃体切除和腺样体刮除，无法直接暴露手术视野，主要依靠术者对解剖学的掌握和临床经验进行，手术范围难以掌握，容易伤及咽鼓管圆枕、咽口，且对突入后鼻孔及双侧邻近咽鼓管咽口等病变不能有效刮除，出现腺样体残留，部分患者因残留腺样体增生使打鼾、鼻塞、耳闷、听力下降等症状复发，需要二次手术，给患者增加痛苦［12］。鼻内镜下经口腺样体切除避免了术后腺体组织的残留，在可视系统下操作，能更好地暴露鼻咽部，做到术中最大限度地切除腺样体，同时保护咽鼓管圆枕、后鼻孔等结构。

目前，鼻内镜腺样体切除有经鼻和经口两种手术路径。临床上大多数OSAS患者年龄偏小，常并发鼻炎、鼻窦炎，或伴有鼻中隔偏曲，鼻腔狭窄，选择经鼻进路，虽可取得直视下彻底切除的效果，但同时存在以下问题［13-15］：术中视野狭窄，直视与操作不能在同一解剖区域内完成；由于鼻内镜进入术腔途径狭长，镜头易污染；手术器械与鼻内镜难以同时通过患儿狭长的鼻道进入鼻咽腔，这使得经鼻鼻内镜引导下的切除与传统路径相比，手术及麻醉时间延长，手术危险性相应增加。鼻内镜在电视监视下经口入路手术，具有直观、准确、腺样体切除彻底、便于止血、并发症少等优点。此术式视野清晰，即使是鼻咽侧壁咽鼓管周围肥大的腺样体组织，也能切除干净而不损伤正常组织。与鼻内镜下经鼻腺样体切除术相比，该径路不经过鼻腔，能避免损伤鼻腔黏膜，操作空间更大。

综上所述，鼻内镜下经口腺样体切除治疗儿童OSAS效果显著，有助于其临床症状的改善，值得临床推广。