甲状腺功能减退对重度子痫前期患者临床结局的影响

李文平，赵海燕

子痫前期是以蛋白尿、高血压为主要特征的妊娠期特有的高血压疾病，是导致母婴不良结局的原因之一［1］。子痫前期可导致多器官功能损害，重度子痫前期（severe preeclampsia，sPE）尤甚，功能损害涉及甲状腺功能、肝肾功能和胰岛功能等［2］。sPE患者伴有甲状腺功能异常，其中以甲状腺功能减退（简称甲减）、亚临床甲状腺功能减退（简称亚临床甲减）较多见［3］。sPE合并甲减时，对孕妇糖脂代谢和肾功能都有影响和损伤，还会影响胎盘的血液循环，影响胎儿的生长发育，增加不良妊娠结局的发生［4］。笔者通过病例对照分析探讨甲减对sPE患者糖脂代谢、肾功能指标及临床结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2019年6月在笔者所在医院住院并分娩的sPE孕妇216例，纳入标准：（1）sPE诊断标准参考《妇产科学（第8版）》［5］；（2）无内外科慢性疾病；（3）正常饮食，体征稳定；（4）单胎妊娠；（5）无甲状腺疾病病史；（6）无弥散性血管内凝血；（7）无影响甲状腺功能药物用药史。排除标准：（1）孕前患有甲状腺疾病、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病；（2）心、肝、肾功能不全；（3）服用降糖药物、胰岛素、左旋甲状腺激素、抗甲状腺药物等治疗；（4）合并呼吸和循环系统疾病；（5）病历资料不全者。其中合并亚临床甲减57例（亚甲减组），合并临床甲减41例（甲减组），单纯sPE 118例（单纯sPE组），三组孕妇基线资料分布均衡（P>0.05），具有可比性，见表1。该研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，并获得所有孕妇知情同意。

表1三组孕妇基线资料比较（±s）

表1三组孕妇基线资料比较（±s）

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1.2 诊断标准

1.2.1 sPE诊断标准 孕妇在子痫前期的基础上出现以下任一表现即可诊断为sPE：（1）血压持续升高：收缩压高于160 mmHg和（或）舒张压高于110 mmHg；（2）肝酶异常：AST或ALT水平升高；（3）血液系统异常：PLT＜100×109/L；微血管内溶血；（4）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（5）低蛋白血症合并心包积液、胸腔积液腹水；（6）肾功能受损：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml或每小时尿量<17 ml）；（7）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（8）肝酶异常；（9）肺水肿、心功能衰竭；（10）胎儿生长受限、羊水过少或宫内胎死。

1.2.2 甲减诊断标准 甲减的诊断标准参照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［6］，甲减：血清TSH>妊娠期参考上限（97.5 th），且血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5 th）；亚临床甲减：血清TSH>妊娠期参考是上限（97.5 th），血清FT4在参考值范围内（2.5~97.5 th）。

1.3 方法所有受检者均空腹10 h以上，10：00—

11：00分离出血清后，进行上机检测，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FBG），采用酶法检测血清三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，采用化学免疫发光法检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素3（FT3）、FT4水平，采用酶比色法检测血清尿素、尿酸、肌酐水平。记录孕妇临床结局，包括早产、分娩方式（剖宫产）、胎膜早破、羊水量异常、产后出血等。FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿素、尿酸、肌酐水平均采用西门子2400全自动生化分析仪及科华生物科技公司对应试剂检测，TSH、FT3、FT4均采用贝克曼DXI800全自动化学发光仪及美国贝克曼库尔特公司对应试剂检测，所有操作均遵从操作规范的要求严格执行。

1.4 统计学分析所有数据输入SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较行独立t检验，三组间比较行单因素方差分析；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇甲状腺激素水平比较三组TSH、FT4水平比较差异有统计学意义（P<0.05），甲减组和亚甲减组TSH水平均高于单纯sPE组（P<0.05），甲减组与亚甲减组TSH水平差异无统计学意义（P>0.05）；甲减组FT4水平低于亚甲减组、单纯sPE组（P<0.05），亚甲减组与单纯sPE组FT4水平无统计学差异（P>0.05）；三组FT3水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2三组孕妇甲状腺激素水平比较（±s）

表2三组孕妇甲状腺激素水平比较（±s）

注：与单纯sPE组比较，＊P<0.05；与亚甲减组比较，#P<0.05。

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2.2 三组孕妇糖脂代谢指标比较三组FBG、TG、TC、LDL-C水平比较差异有统计学意义（P<0.05），甲减组和亚甲减组FBG、TG、TC、LDL-C水平均高于单纯sPE组（P<0.05），甲减组TG、LDL-C水平均高于亚甲减组（P<0.05），甲减组与亚甲减组FBG、TC水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组HDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 三组孕妇肾功能指标比较三组尿素、尿酸、肌酐水平比较差异有统计学意义（P<0.05），甲减组和亚甲减组尿素、尿酸、肌酐水平均高于单纯sPE组（P<0.05），甲减组与亚甲减组肾功能指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 三组孕妇临床结局比较三组早产、剖宫产、胎膜早破发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），甲减组和亚甲减组早产率、剖宫产率均高于单纯sPE组（P<0.05），甲减组胎膜早破发生率高于亚甲减组、单纯sPE组（P<0.05），三组羊水量异常、产后出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表3三组孕妇糖脂代谢指标比较（±s）

表3三组孕妇糖脂代谢指标比较（±s）

注：与单纯sPE组比较，＊P<0.05；与亚甲减组比较，#P<0.05。

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表4三组孕妇肾功能指标比较（±s）

表4三组孕妇肾功能指标比较（±s）

注：与单纯sPE组比较，＊P<0.05。

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表5三组孕妇临床结局比较［n（%）］

3 讨论

sPE患者分娩前处于高血压、多个重要器官供氧供血不足状态，可能导致胎膜早破、弥散性血管内凝血、肝肾功能损害、脑血管意外等严重并发症，危及母婴的生命安全［7］。甲状腺激素的主要作用是维持人体新陈代谢的平衡，对心脏、血管及血压均有广泛的调节作用，孕妇妊娠期间的甲状腺调节机制较为复杂，由于机体代谢的需要，甲状腺相关激素分泌增多，甲状腺体积会出现代偿性增大，甲状腺功能代偿性增强［8］。同时，甲状腺通过胎盘时，胎盘Ⅲ型脱碘酶将大部分T4转化为rT3，满足胎儿的生长发育需求，故母体和胎儿对甲状腺激素的需求相对较大，容易出现甲减，若不能及时有效治疗，可能会导致不良妊娠结局［9］。研究［10］显示，sPE孕妇常伴有甲减，可能与子痫前期、甲减疾病有关，但具体发病机制尚不得知。

众所周知，甲状腺激素参与体内的三大物质的代谢，甲减患者机体基础代谢率下降，对糖的分解代谢减少，导致血糖水平上升；同时甲状腺激素分泌减少，糖在外周组织的利用减少，亦可导致血糖的升高［11］。甲状腺激素对于血脂具有双向调节功能，除了促进肝脏内胆固醇合成，还可以增加胆囊排泄胆固醇及其代谢产物［12］。甲减患者机体脂蛋白酯酶活性下降，低密度脂蛋白清除能力下降，导致血清TG、LDL-C水平升高［13］。该研究发现，三组FBG、TG、TC、LDL-C水平比较差异有统计学意义，甲减组和亚甲减组FBG、TG、TC、LDL-C水平均高于单纯sPE组，甲减组TG、LDL-C水平均高于亚甲减组；说明sPE合并甲减患者FBG、TG、TC、LDL-C水平升高。

肾脏和甲状腺是两个相互影响、关系密切的器官，甲状腺激素在肾脏代谢和清除中发挥一定作用，甲减会影响肾脏的水和电解质代谢，可能会导致低钠血症［14］；甲减还会导致心室收缩力下降，心排血量减少，肾血流量减少，肾小球基底膜受到损伤，通透性增加，肾小球滤过率下降，大量蛋白滤出，出现肾功能异常［15］。笔者研究发现，甲减会加重sPE患者的肾损伤，同时甲减也会增加sPE孕妇发生不良临床结局的风险。sPE母婴不良结局的发生与甲状腺功能、脏器功能、系统和环境改变等有关，sPE合并甲减孕妇表现为TSH、FBG、尿素、尿酸、肌酐升高，FT4下降，这些变化可直接或间接对孕妇妊娠结局、胎儿出生状况造成负面影响［16］。

综上所述，甲减可能会加重sPE孕妇糖脂代谢紊乱、肾功能损害，导致早产、胎膜早破等不良结局发生风险增高，应密切监测sPE孕妇的甲状腺功能，及时发现甲减并予以对症干预措施（如口服左甲状腺素钠片）。