双歧杆菌对PPIs药物致老年胃食管反流患者肠道菌群紊乱的纠正效果

黄敬敬，张辛铜

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）系胃内容物反流入食管的消化道动力障碍性疾病，为临床常见消化系统疾病，除了反酸、胃灼热等典型症状外，患者通常合并有上腹痛、餐后饱胀感等消化不良症状，严重影响生活质量［1］。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPIs）是2014年中国胃食管反流病专家共识意见指出的治疗GER的首选药物，对于GER的治愈率达80%［2］。但实际临床应用中发现，长期应用PPIs药物可抑制胃酸分泌，导致胃肠道黏膜损伤，引起胃内细菌定植和肠道菌群紊乱，不利于患者的预后恢复［3，4］。双歧杆菌在健康人肠道菌落定植数量中占优势，可代谢产生多种生物活性物质，是一种具有特殊保健功能的益生菌［5］。目前，国内外利用双歧杆菌已生产了多种微生态制剂，主要用于纠正肠道菌群失调，维持肠道内微生态平衡，帮助修复胃肠道黏膜功能［6，7］。但目前关于双歧杆菌用于治疗老年GER的报道仍较为少见，笔者观察双歧杆菌对PPIs药物致老年GER患者肠道菌群紊乱的纠正效果，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年12月于笔者所在医院长期服用PPIs药物的老年GER患者76例，采用随机数字表法分为观察组及对照组，各38例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合《中国胃食管反流病专家共识意见》［8］诊断标准；（3）连续使用PPIs药物超过6个月；（4）体质量指数（BMI）<24 kg/m2；（5）入组前3个月内未使用任何抗生素、益生菌、益生元等。排除标准：（1）合并其他急慢性胃肠道疾病；（2）服用PPIs药物前有便秘病史；（3）急慢性感染；（4）内分泌系统疾病；（5）严重心脑血管疾病或脏器功能衰竭；（6）合并恶性肿瘤；（7）妊娠或哺乳期妇女。另选择同期于该院进行健康体检、无GER且未服用PPIs药物的志愿者40例为健康对照组。研究取得医院伦理委员会批准及所有研究对象知情同意，3组研究对象的性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。

1.2 治疗方法对照组继续维持原有的PPIs药物治疗，包括口服奥美拉唑肠溶片（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20083815，20 mg/d）、阿莫西林胶囊（哈药集团制药总厂，国药准字H23020932，1.0 g/d）、克拉霉素片（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10960227，0.5 g/d），14 d为1个治疗疗程。观察组给予相同治疗2个疗程后，联合口服双歧杆菌活菌胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字S10960040，0.35 g/d）。2组患者用药时间均为1个月。

1.3 观察指标（1）肠道菌群定量分析。留取3组研究对象纳入研究时以及观察组和对照组患者治疗1个月的新鲜粪便（2 g以上）于粪便盒内，低温-80℃保存。采用粪便基因组DNA提取试剂盒（北京天根生化科技有限公司）提取大便细菌DNA，采用荧光定量PCR检测，以标准菌株DNA提取液为阳性对照，无菌双蒸水（ddH2O）为阴性对照，每个标准品模板均做2个平行复孔，采用LightCycler480数据分析软件自动生成标准曲线，根据曲线结果对PCR产物进行特异性分析，肠内主要目的菌群特异性引物序列及扩增长度见表2，用对数值表示其优势菌数量（LogN/g湿便）。（2）抽取观察组和对照组患者治疗前与治疗1个月的清晨空腹静脉血液5 ml，离心分离血清，低温-40℃保存。采用全自动生化分析仪测定营养状况指标变化，包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。（3）采用酶联免疫吸附法（ELISA）和分光光度计测定血清肠黏膜屏障标志物水平，包括D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、降钙素原（PCT）。（4）记录治疗期间观察组和对照组患者相关肠道并发症发生率，包括腹泻、腹痛腹胀、炎症性肠病和高胃泌素血症等。

表3健康对照组与治疗前患者的肠道菌群比较（x±s，LogN/g湿便）

表1 3组一般资料比较

1.4 统计学分析应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析或独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康对照组与治疗前患者的肠道菌群比较3组大肠杆菌、肠球菌及产气荚膜梭菌比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组和对照组患者双歧杆菌、乳酸菌数量显著低于健康对照组（P＜0.05），葡萄球菌、大肠埃希菌数量显著高于健康对照组（P＜0.05）。见表3。

2.2 两组治疗前后的肠道菌群比较治疗前两组患者肠道菌群数量比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，对照组各肠道菌群数量均未发生显著变化（P>0.05），观察组双歧杆菌、乳酸菌数量显著提高（P＜0.05），葡萄球菌、大肠埃希菌数量降低（P＜0.05）。见表4。

2.3 两组治疗前后的营养状况指标比较治疗前两组患者营养状况指标比较差异均无统计学意义

?

表2肠内主要目菌群特异性引物序列及扩增长度（P>0.05）；与治疗前比较，对照组各营养状况指标均未发生显著变化（P>0.05），观察组Hb、ALB水平显著提高（P＜0.05）。见表5。

2.4 两组治疗前后的肠黏膜屏障标志物水平比较治疗前两组患者肠黏膜屏障标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，对照组肠黏膜屏障标志物水平均未发生显著变化（P>0.05），观察组D-乳酸、DAO、PCT水平均显著降低（P＜0.05）。见表6。

2.5 治疗期间相关肠道并发症发生率比较对照组治疗期间出现4例腹泻、5例腹痛腹胀、1例炎症性肠病及1例高泌素血症；观察组治疗期间出现1例腹泻及2例腹痛腹胀。观察组并发症发生率7.89%，显著低于对照组28.95%（χ2=5.604，P=0.018＜0.05）。

3 讨论

人体肠道是一个巨大的微生物库，其中细菌菌群种类达千种以上，肠道微生态系统具有维持肠黏膜屏障功能、调节免疫功能、抗衰老等多种生态功能［9］。成人肠道微生态多处于相对稳定状态，随着年龄增长，可能对肠道微生态造成影响，刘萍等［10］研究中发现老年人肠道粪便菌群中双歧杆菌等有益菌数量明显减少，产内毒素的革兰阴性杆菌等有害菌数量明显增加。其原因可能与老年人牙齿脱落、咀嚼功能退化导致高膳食纤维摄入减少，退行性生理变化导致肠道动力下降、肠蠕动减慢使粪便在肠道中通过时间延长，代谢性疾病、心血管疾病以及

注：＊为观察组治疗前后配对t检验结果，t=3.676、5.340、3.463、3.449，P均＜0.001。

表5两组患者治疗前后的营养状况指标比较（x±s）

表6两组患者治疗前后的肠黏膜屏障标志物水平比较（x±s）

表4两组患者治疗前后的肠道菌群比较（x±s，LogN/g湿便）长期服用大量药物有关。PPIs药物是继H2受体阻断药后作用最强的胃酸分泌抑制剂，可显著改善胃酸相关性疾病患者的临床结局，应用疗效与安全性较好［11］。但近年来，超适应证、超疗程、超剂量等PPIs不合理现象频发，学者们发现长期应用PPIs药物可对人体产生不利影响，会在一定程度上影响患者的肠道菌群［12］。老年人本身伴有肠道抵抗能力降低，而PPIs药物长期使用可减弱胃酸抵御外源性细菌作用，导致外源菌入侵并大量定植，改变原有的肠道菌群稳态，增加感染风险［13］。

该研究结果提示，长期使用PPIs药物患者存在明显的肠道菌群紊乱现象，与以往高晓等［14］研究结果一致。分析原因在于，长期使用PPIs药物可过度抑制胃酸分泌，增加胃内pH值，造成胃内长期低酸环境，损伤胃肠道黏膜屏障功能，引起胃内细菌定植及肠道菌群过度生长；此外，胃酸减少及胃内pH值上升，可导致蛋白质等肠道内未被吸收的营养物质增加，为肠道有害菌的生长创造有利环境，促进有害菌生长繁殖，继而影响肠道菌群稳态，增加肠道炎症性疾病及肺部、腹部炎症性疾病等多种慢性炎症的发生风险。因此，重视老年GER患者长期使用PPIs药物后肠道菌群变化及干预措施具有重要临床意义。

双歧杆菌是人类肠道中的关键微生物菌群，也是目前公认的肠道益生菌，具有修复肠黏膜屏障、调节肠道内环境、增强机体免疫、抗肿瘤、抗衰老等多种作用，其具体作用机制包括：（1）降低胃内pH值保持肠道内酸性环境，减少病原菌异常发酵，增加肠道内渗透压，刺激肠道壁蠕动，改善大便性状及排便困难；（2）形成肠道黏膜保护屏障，阻止病原菌入侵定植；（3）刺激肠道内免疫细胞，诱导免疫原反应；（4）减少肠道内致癌物质产生，稳定宿主DNA，防止其突变，并抑制肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡；（5）抑制腐败菌生长，减少其代谢产物中的氨、硫化氢、吲哚及粪臭素等有害物质的生成［15，16］。双歧杆菌活菌胶囊属益生菌制剂，主要作用是补充有益菌群，抑制有害菌生长，调节微生态平衡，从而起到防治多种疾病的作用。已有大量研究将其用于治疗溃疡性结肠炎［17，18］，结果显示可显著增加双歧杆菌和乳酸杆菌数量，改善肠道菌群平衡，缓解患者腹痛、腹泻等临床症状。该研究中，观察组双歧杆菌、乳酸菌数量显著提高，葡萄球菌、大肠埃希菌数量降低，证实了双歧杆菌的应用可较好地纠正PPIs所致的肠道菌群紊乱现象。

肠道拥有人体最大的免疫系统和最大的微生态体系，人体所需要的营养几乎全部由胃肠道供应。肠道内益生菌数量充足稳态时，人体的消化、吸收、排毒、免疫功能都处于正常状态，肠道可以充分吸收各类营养物质，保证各个器官的正常运作和修复。而一旦肠道出现问题，就会影响消化吸收，排泄功能，无法供应人体所需的营养素，继而出现各种慢性疾病［19，20］。此外，肠道内益生菌还参与了肠黏膜屏障的形成。D-乳酸是细菌发酵的代谢产物，正常情况下从食物中摄取后极少被吸收，而当肠黏膜通透性增加时，会通过受损黏膜大量释放入血，因此常作为反映肠黏膜损害程度和通透性的重要指标；DAO是具有高度活性的细胞内酶，参与肠黏膜绒毛细胞内物质代谢，当肠黏膜细胞受损、坏死后释放入血，或随坏死脱落的肠黏膜细胞入肠腔内，导致血浆和肠腔内活性增高，其水平可反映肠黏膜上皮损伤与修复情况；PCT是反映早期感染的敏感指标，当肠黏膜屏障受损后移位肠道致病菌可刺激PCT合成与分泌。

由于该研究试验样本量较小，随访时间短，未证实联合用药的长期效果，未来还需进一步扩大样本量、深入开展多中心的长期随访研究。