原发阑尾周围脓肿超声临床分型与手术可行性研究

李翠芳，朱金明

阑尾周围脓肿依病因不同可分为原发性和继 发性。原发性阑尾周围脓肿系指阑尾化脓、坏疽、穿孔被大网膜、肠系膜、肠管等周围脏器组织包裹而成，继发性阑尾周围脓肿则因毗邻脏器（如盲肠、末段回肠、卵巢、输卵管等）的病变累及阑尾所致。继发性阑尾周围脓肿一般需尽早手术去除病因，但有关原发性阑尾周围脓肿的手术治疗尚存争议［1-7］，若延误手术时机或处理不当，可导致严重不良后果，甚至死亡。笔者回顾分析所在医院2009年1月—2019年12月收治的103例原发阑尾周围脓肿，将其临床分型与手术可行性进行探讨，以期为制定合理治疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组103例，男57例，女46例；年龄10~81岁，平均43.7岁，<18岁者16例（15.5%），>60岁者27例（26.2%）。初诊至术前病程5 d至6个月，所有患者皆有院外延误诊治史，因病情无缓解、反复发作和（或）伴有腹膜炎、肠梗阻等并发症而入院。该组均诉右侧腹胀痛，有转移性右下腹痛表现者71例，查体可扪及右下腹包块者54例。体温>38℃者37例，37℃~38℃者50例，<37℃者16例。查血白细胞<10.0×109/L者14例，（10.0~20.0）×109/L者70例，>20.0×109/L者19例；中性粒细胞百分比<75.0%者12例，75.0%~90.0%者71例，>90.0%者20例。伴发肠梗阻者32例，伴发腹膜炎者65例。

1.2 方法（1）超声分型。该组术前均有腹部超声检查，依据声像图将其分为三种临床类型：炎性浸润型（Ⅰ型）52例，脓肿型（Ⅱ型）34例，混合型（Ⅲ型）17例。（2）治疗方法。术中探查及术后病理明确诊断为“原发阑尾周围脓肿”，同时将超声临床分型与相应诊治情况予以归纳总结。见图1～3，表1。

2 结果

Ⅰ型52例均实施阑尾切除并引流术；Ⅱ型实施阑尾切除并引流术26例、单纯脓肿引流术8例；Ⅲ型均未能手术切除阑尾，实施右半结肠切除术6例、回盲部切除术4例、单纯脓肿引流术7例。Ⅰ型术后恢复好，无严重并发症出现。Ⅱ型术后发生阑尾残端瘘5例，Ⅲ型术后发生阑尾残端瘘2例、吻合口瘘2例，均经抗感染、腹腔双套管冲洗并引流、肠外营养支持等保守治疗痊愈。仅有1例Ⅱ型女性患者因合并糖尿病、冠心病，虽经手术脓肿切开引流，但术后仍出现重症感染，继发多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 原发阑尾周围脓肿保守治疗与早期手术之争

传统观点认为［6，7］，阑尾周围脓肿包裹粘连紧密，强行分离可致出血、穿孔或肠瘘形成，故主张保守治疗，待炎症控制、脓肿吸收后3~6个月，再择期手术切除阑尾。但保守治疗时程长，疗效不确定，病情易反复，还可发生肠梗阻、腹膜炎等并发症，尤其在基层医院，因诊疗措施不规范，出现阑尾炎误诊，导致阑尾周围脓肿形成，进而囿于或滥用保守治疗指征，使原本简单的病情复杂化，甚至引发严重不良后果。该组共103例，皆有术前延误诊治史，其中81例系下级医院转诊，需特别提起警醒。另外，B超或CT引导下经皮穿刺置管引流［8-10］，其准确性取决于操作者的技术和经验，且对阑尾异位、肥胖、肠管积气患者应用受限，若脓肿呈分隔状，则治疗效果差，最终仍无法避免手术，此种情况在Ⅲ型（混合型）原发阑尾周围脓肿时表现尤为突出。

表1原发阑尾周围脓肿超声临床分型与治疗方法

图1炎性浸润型超声影像图

图2脓肿型超声影像图

图3混合型超声影像图

基于以上诸多问题，一些学者对原发阑尾周围脓肿的治疗进行了有益探索，采取早期手术，取得了良好疗效，减少了并发症出现，解除了患者痛苦，避免了病情反复，进而缩短了病程［1-5］。一般认为阑尾周围脓肿多在急性阑尾炎发病后3~5 d形成，此时的腹腔内粘连与通常开腹手术后早期发生的腹腔内粘连类似，邻近脏器组织包裹不紧密，较易松解，甚至部分患者2周内亦可钝性分离［11］。因此，原发阑尾周围脓肿并非一期手术治疗禁忌，尽早积极手术对于Ⅰ型（炎性浸润型）和Ⅱ型（脓肿型）原发阑尾周围脓肿患者获益较多。

3.2 原发阑尾周围脓肿超声分型的临床指导意义

原发阑尾周围脓肿归属于复杂性阑尾炎［12，13］，如何能客观、便捷进行病情评估，避免延误手术时机，系临床医师特别是基层医务人员迫切需要解决的问题。考虑到超声检查具有简便、无创、无辐射、价廉的优势，故可作为辅助检查首选［14］。借助术前腹部超声影像图提供的较为直观可靠参考，同时结合临床经验，将原发阑尾周围脓肿分为“炎性浸润型（Ⅰ型）、脓肿型（Ⅱ型）、混合型（Ⅲ型）”三种类型，依据其病情特点实施个体化诊疗策略，从而使手术预设更具前瞻性和安全性。见表1。

原发阑尾周围脓肿的手术指征有：（1）脓肿增大存在溃破风险或伴有高热中毒症状（体温和白细胞计数有进行性升高趋势）；（2）合并腹膜炎、肠梗阻等并发症；（3）诊断存疑，不除外癌肿所致者；（4）儿童和老年人、孕妇阑尾周围脓肿，特别是非手术治疗效果差者；（5）病情反复久治不愈者。其中，Ⅰ型病情较之Ⅱ、Ⅲ型为轻，手术疗效好、并发症少；Ⅱ型全身中毒症状重，若贻误诊治后果较为严重，甚至导致死亡，该组1例女性患者治疗失败的案例恰可提供有力佐证；Ⅲ型手术处理较为棘手，需审慎对待，若处置不当，易出现阑尾残端瘘、吻合口瘘等并发症。具体到采取的手术方式，Ⅰ型可实施阑尾切除并引流术；Ⅱ型大多数可实施阑尾切除并引流术，少部分阑尾溃烂严重且脓肿成熟者实施单纯脓肿引流术即可；Ⅲ型病程多较Ⅰ、Ⅱ型为长，且常掺杂不良诊治因素，病情贻误导致脓肿包块的间质炎性增生重，故以实性为主、间隔小脓腔形成，与邻近脏器组织粘连致密，阑尾形态和根部无法分离及辨识，若需切除则手术范围及创伤较大，以回盲部切除或右半结肠切除为宜［5］，否则实施单纯脓肿切开引流不失为安全之选。

3.3 原发阑尾周围脓肿术后阑尾残端瘘的防治阑尾残端瘘是原发阑尾周围脓肿较为常见且严重的手术并发症，其关键点在于阑尾根部的处理。鉴于Ⅰ、Ⅱ型原发阑尾周围脓肿的阑尾根部形态多有留存，故术中操作时需特别注意以下几点：（1）阑尾根部及盲肠壁炎性溃烂重、发生肠瘘风险大者，可行回盲部切除，或由阑尾根部置入蘑菇头管做回盲部造瘘外引流，待瘘管稳固后再拔管使其自闭；（2）盲肠壁水肿重者，阑尾残端可不必包埋，做“U”字或“8”字全层缝合关闭并以邻近肠系膜组织覆盖固定；（3）松解粘连宜用吸引器、棉拭子钝性剥离，不宜用剪刀锐性解剖，打开脓腔时要注意保护并充分吸尽脓液，以免脓液外溢扩大污染范围，同时将下移包裹且炎性反应重或失活的大网膜组织切除，防止挛缩的大网膜过度牵拉结肠，引发肠梗阻或排便不畅［15］；（4）所有患者常规放置引流，若考虑术后肠瘘发生可能性大，则留置双套管引流。

3.4 原发阑尾周围脓肿是否需二期手术切除阑尾

研究表明［16-18］，原发阑尾周围脓肿实施引流后大多数患者不会复发，推测或已发生“阑尾自截”，因此对于无症状者，不必强求择期阑尾切除，定期随访即可。该组Ⅰ型均一期切除阑尾，Ⅱ、Ⅲ实施单纯脓肿切开引流患者中，未再有因实施二次手术切除阑尾而入院者，可能与术中所见阑尾已溃烂、术后残体自溶吸收有关。

总之，原发阑尾周围脓肿并非早期手术禁忌，超声临床分型简便实用，对于病情预估、诊疗方案预设以及疗效预判均具有指导意义，同时在当今医疗信息要求开放、医患关系表现紧张的社情下，对于如何权衡患者获益与临床医师风险保护间的矛盾，亦起到了一定参考作用。